|
探讨小切口内镜下超声刀甲状腺手术的临床应用 |
| |
叶部分切除的分离操作过程为观察对象。以超声剥离刀为主，配合大号吸引器等器械，先行预凝闭，然后按切-吸-凝-分方法做切开和腺体内分离。有效性评判设有效或无效两指标。若操作进程能不间断或稍停顿后仍能继续，则记为有效；若出血凝止困难，停顿时间很长(>5 min），或无法凝止，必须转成开放者，记为无效。(3）其他观察分析：包括手术历时(从划刀到缝合结束）、出血量、术后局部反应程度及范围，术后住院天数和患者对手术的看法等。 2 结果
本组138例手术患者，除12例因癌症中转开放手术外，其余均获成功。无一例出现术后永久性声嘶、不可逆性麻木和(或）手足痉挛抽搐等并发症。66例超声刀直接离断较粗甲状腺动、静脉分、属支的断端稳固性观察结果：稳固为66例；不稳固为0例。50例腺体内分离过程出渗血控制有效性的观察结果：有效为50例；无效为0例。
术中出血量：平均约5～10 ml，术后住院天数：平均约3 d。颈部炎性肿胀基本局限于切口径路范围，其程度明显较常规手术轻微，患者对手术质量的主观表示均为十分满意或满意。
3 讨论
3.1 用超声刀直接离断较粗大动、静脉分、属支操作的安全性 开放式手术采用钳夹-切断-结扎方法离断血管，但此法在单一小切口径路和窄小镜下空间条件下很难实施。有学者主张用双极电凝。采用先凝闭，后切断方法替代结扎。可用于细小血管，对较粗动静脉似不可靠。出于安全考虑，目前多数人仍主张使用血管夹。先夹闭，再凝闭切断，以防不测［6］。台湾学者尝试用高频超声刀直接离断较粗的甲状腺动、静脉分、属支，为内镜下较粗血管的处理提供了新思路［2］。我们试用，也证明可行。但同时体会到，直接离断也不能随意实施。操作不当，势必会留下重大安全隐患。
为了确保直断后血管断端的稳固性，我们主张要对此项操作提出明确的要求。首先，要选双喙类超声刀作为实施工具。双喙刀具可以夹闭血管。只有在阻断血流的状态下实施凝闭，凝闭的效果才有保障。第二，最好是严格按先游离，再凝闭，最后切断的方法顺序操作。先游离一是为了使超声刀能夹持到位，二是为凝闭操作提供必要的血管长度。我们体会，血管游离应达到0.8～1.0 cm，否则不易保证被凝闭血管段≥0.5 cm。接着是凝闭，正确实施凝闭是整个操作的关键，此时有3点应注意：(1）操作应在血管轻微牵张的条件下进行；(2）操作应从血管近心侧开始，逐步朝腺体被膜方向迁移；(3）操作时要把握好凝闭的程度，即要做到凝闭充分，又要力避过凝破损。最后是切断，一般要求紧靠腺体被膜侧实施。本组先期15例的实验结果证明，只要操作严格规范，用超声刀直断较粗甲状腺动、静脉分、属支应该是安全的，没有必要考虑结扎或使用血管夹。
3.2 以超声刀为主器械，运用预凝闭和切-吸凝-分交替配合方法综合控制切开分离过程中出渗血的有效性 目前Miccoli模式操作主要是先断血管的一侧腺叶切除或直接切割的腺叶部分切除，术中出渗血问题并不突出［1，2］。然而剜出或连带少量组织的腺叶部分切除却涉及被膜切开和腺实质内分离。此时，能否有效控制出、渗血就成了手术可行性的关键。为了解决上述问题，我们根据甲状腺血供经被膜进出的特点，设计了出、渗血综合控制方法。本组先期50例的实验及尔后的应用结果证明，切开前先对切口附近的血管及其被膜血管网先实施凝闭，可以大幅减少局部血液灌流量。在此基础上，再按交替式切-吸-凝-分方法交替配合操作，就能从容而有效地控制出渗血，使手术得以不间断地顺利进行。此法主要依靠超声剥离刀配合大号吸引器实施。具体注意事项是：在预凝闭时，一般只需简单凝闭各甲状腺动静脉主要分、属支的次一级分、属支，不用处理主要分、属支本身。至于切口线附近被膜血管网的凝闭也不要太宽，两侧范围能达到0.5 cm左右即可。在分离过程中，出、渗血控制的要诀是主动防范。即通过不断的凝闭及时封堵腺体断面处的血管网。我们体会，上述方法的综合运用可以保证镜下视野基本清晰。即便偶尔发生出血，也能被快速控制，不至影响操作的正常进行。
3.3 以超声刀为主，特选器械为辅的双械配合操作 在单一小切口径路和窄小的无气腔室条件下手术，除内镜外，一般只能同时插入2把器械。因此，要想提高操作效率，所选器械最好是能集多种功用于一身。超声刀就是按这种一械多能要求专为内镜下手术设计的特种器械。以我们常用的超声剥离刀为例，其上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页
上一个医学论文： 嗜麦芽窄食芽孢菌感染36例临床分析
下一个医学论文： 头颈部原发性非霍奇金恶性淋巴瘤50例临床分析
|
|
|
|
|
|
|
您现在的位置： 绿色健康网 >> 医学论文 >> 儿科论文 >> 正文