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腹腔镜技术妇外科联合应用79例临床分析 |
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良性肿瘤，良性卵巢肿瘤的2/3发生于20~44岁［3］。胆囊炎胆石症的发病率约为6.62%［4］，高发年龄为40~69岁，女性发病率大于男性，比例为2∶1［5］。阑尾炎则是外科最常见的手术适应证。因此，子宫肌瘤和胆石症在中年妇女中发病率最高；卵巢肿瘤和阑尾炎在年轻女性发生率很高。在临床中，以上两种疾病同时存在也是常见的。为这样的患者一次完成手术，可免去病人第二次手术的痛苦，避免了第二次手术所承担的麻醉意外、精神压力，节省了第二次住院所要花费的人力、物力、财力，减少了患者精神和物质的负担，体现了对病人的人文关怀，同时也提高了医院的工作效率。
3.2 腹腔镜下联合手术适应证的选择 腹腔镜下多脏器联合手术的病例选择也是关键问题。子宫切除术、胆囊切除术（慢性胆囊炎胆石症、胆囊息肉）、阑尾切除术（慢性阑尾炎）均为二类手术，同时操作是不违反医疗原则的。所以，多种良性疾病并存时，如子宫肌瘤、子宫腺肌病、卵巢肿瘤、慢性结石性胆囊炎、继发性胆总管结石、慢性阑尾炎均可以行腹腔镜下多脏器联合手术的治疗。如果是急性盆腔感染同时合并有阑尾炎，联合手术是可行的。但是，如合并结石性胆囊炎急性发作期或急性阑尾炎并发局限性腹膜炎疾病者一般不主张做联合切除手术,因为这些病人手术时易引起肝创面和其他手术创面的广泛渗血、出血、继发感染,易引起妇科手术残端感染，甚至引起盆腔感染、胆道损伤或胆漏。盆腔脓肿合并急性阑尾炎时是适合腹腔镜手术的。若伴有心肺功能异常,尤其是老年患者,由于联合手术时间较长,CO2吸收入血量增加,使患者血中PaCO2升高,导致高碳酸血症,手术风险加大，选择术式时更应慎重。3.3 腹腔镜手术操作技巧及要点 腹腔镜联合手术能否顺利开展,减少并发症，病例选择固然重要,术者手术操作熟练程度才是关键。要求各专科医生熟练掌握各自的手术技巧，深刻了解各种操作器械的特点，合理使用技术、器械和能源。因此，在加强操作技巧的基础上,严格掌握手术指征,才能提高手术成功率，减少并发症。最初开展时，手术应由简单的逐步过渡到复杂的，来不断增加术者信心,条件成熟后再完成复杂的联合手术。一般选择脐上缘做切口置入腹腔镜,观察上腹和下腹都比较容易；相当于在脐孔水平左右部位作两个穿刺孔，向下可以完成妇科的常规手术，向上时可兼顾腹腔。因此，只要切口选择得当,一般在腹腔镜下联合手术都可在3~5孔下完成。腹腔镜下多器官联合手术时，体位选择对方便手术操作非常重要,根据病变所在部位不同而随时调整。病变在右上腹选择平卧或头略高左侧倾斜15°；病变在下腹部选择头水平卧位或左侧倾斜15°；病变在盆腔则取头低足高截石位。因此，手术时需随时调整患者的体位。根据术中情况决定是否放置引流管。引流管除了起到引流，减少术后病率的作用外，还可以观察手术并发症，是手术后观察盆腹腔的“视窗”。在腹腔镜开展初期应多放置引流管，术中止血困难或不完善要置引流管，担心有脏器损伤要置引流管，对合并感染或有脓肿形成者一定要置引流管，通过观察引流液的量和形状了解术野客观情况。对于感染严重者，可通过引流管用抗生素液做反复冲洗，达到治疗的目的。镜下缝合技术是手术的保证。掌握良好的镜下缝合技术，减少能源的使用,避免一些并发症,可以应付手术中很多特殊情况，及时处理手术中的副损伤［6］。本组1例直肠损伤的病例就是在镜下缝合完成的。
3.4 腹腔镜下多器官联合手术的评价 与传统手术相比较,腹腔镜下多脏器联合手术,具有以下优点:（1）创伤小,疼痛轻,可早期下床活动,住院时间短,减少多次麻醉带来的意外和对人体的损害。随访3~12个月证实有较好的远期效果,是目前微创性手术方法之一;（2）视野广,上下腹部手术不增加穿刺孔或仅增加1~2孔便能够完成,避免了上下腹同时切开或大切口,损伤小，美容效果好;（3）最大程度为患者减少物质和精神负担，体现了医疗的人文化。（4）腹内脏器不暴露在外层空气中,操作精细,出血少,感染几率低，能明显减少肠粘连的发生率。Tittel等［7］研究表明,腹腔镜手术是一种有效缓解粘连性肠梗阻引起的慢性腹痛的治疗方法,而且可减少术后新的粘连。（5）由于联合手术中多个脏器一次切除,创伤小,胃肠功能恢复快,可减少术后输液及用药。（6）术中出现副损伤，外科医生会立即完成修补术，妇科医生同时也学习到相关的外科知识，丰富其临床经验。
［参考文献］
1 郎景和.新世纪的妇科腹腔镜手术.中华妇产科杂志,2004,39（5）:289-291.
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