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复杂Pilon骨折治疗方法的选择 |
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出的四大原则并不完全适用。
3.2 手术时机：Pilon骨折的治疗选择很大程度上取决于软组织损伤的情况，特别是高能量损伤的Ⅲ型骨折，软组织损伤严重，伤后多发生张力性水疱，原则上应保持水疱的完整性，大的水疱可以抽吸，血性水疱为伤及真皮全层，手术切口应该尽量避开。目前多数人认为闭合骨折应在伤后7～12d软组织消肿后手术。我们认为开放性骨折可以急诊手术。闭合性骨折如当时软组织肿胀较轻，水疱未出现，可以急诊手术。如当时手术条件不具备，伤后2～3d肿胀将更加明显，张力性水疱出现，这时手术感染机会明显增多，不宜手术。可予以患肢抬高，跟骨牵引，脱水剂应用，待患肢肿胀减轻后再考虑手术。
3.3 骨折固定方式：钢板固定是由早期AO组织倡导的内固定方法，包括以下四个步骤：腓骨内固定；关节面复位；干骺端植骨；胫骨钢板固定。钢板固定术中，由于小腿下段前内侧软组织覆盖菲薄，且常受外物及骨折端的损害，骨折周围亦缺乏软组织的有效缓冲，往往不能再承受手术切口的损伤及术后肿胀反应。传统钢板多安置在胫骨内侧皮下，切口破裂的风险较大，如安置于有肌肉或其它结构保护的胫骨外前侧空间内会更加安全。我们多选择胫骨远端前外侧旋转解剖型钢板（MAY钢板）固定，该钢板设计合理，与骨表面贴服良好，骨折端稳定性增加，并有效地减少了切口裂开及软组织坏死的发生。但传统钢板固定在治疗高能量Pilon骨折时，各种并发症如感染，皮肤坏死及骨不连等发生率均显著提高［6］。
有限内固定结合外支架固定这种方法首先恢复腓骨解剖，钢板固定；切开复位关节面，采用螺钉及克氏针等有限内固定固定关节面；然后利用外支架固定干骺端骨折。其优点在于局部软组织损伤小，保护局部血运，从而减少了伤口的并发症。局部血运的保护也减少了对骨折愈合的影响。同时可以通过支架牵引恢复关节间隙，防止关节面二期移位及粘连。但是传统的T型单侧多功能外固定支架虽然设计有关节轴，但却无法提供良好的踝关节活动。Orthofix公司第四代带关节的超踝关节外固定支架的关节轴在踝关节运动过程中，可与踝关节的运动保持一致，这为术后踝关节早期康复锻炼提供了可能和极大的便利［7］。
3.4 腓骨固定问题：腓骨骨折是否需要固定存在争议。Rüedi-Allgower最早把固定腓骨恢复肢体长度并增加力学稳定性作为Pilon骨折手术的关键，现已成为内固定治疗Pilon骨折的四大原则之一。但Williams等［8］研究认为固定及不固定腓骨并无显著差异，固定腓骨会增加手术时间和感染机会，而且需再次手术取出内固定。笔者认为腓骨骨折的固定对Ⅲ型Pilon骨折的治疗十分重要，其目的不仅在于恢复肢体长度，维持肢体对线并有利于术中对胫骨关节面的复位，还可与胫骨形成框架作用，增强胫骨稳定性。同时增强踝关节的稳定性。本组合并腓骨骨折病例均行切开复位内固定。
3.5 植骨问题：高能量损伤的PilonⅢ型骨折粉碎严重并有移位，复位后常伴有骨缺损。术中行自体髂骨或人工骨填充植骨可以使关节软骨面得到支撑，增加骨折稳定性和促进骨折愈合。胫骨远端外侧植骨还可以减少外翻畸形愈合和骨不连的发生。我们主张切开复位内固定病例常规予以植骨处理，而微创复位及开放性骨折软组织污染严重病例可以不植骨。本组植骨病例未出现骨折不愈合，且对于关节面复位后的维持和下肢力线的维持有益。
3.6 并发症的防治：Pilon骨折并发症发生率很高，尤其对于高能量损伤的Ⅲ型骨折更是如此。术中并发症主要是螺钉穿透软骨关节面，术中应用C型臂X线机透视监测可以避免此类错误发生。术后早期并发症有伤口裂开，皮肤坏死，表浅或深部感染等。主要由局部张力太高、引流不充分和开放伤口清创不彻底引起。术中可先保证胫骨切口的闭合，而腓骨切口可行游离植皮或旋转皮瓣覆盖。术后感染坏死创面可予以换药处理，或再次手术清创、植皮或皮瓣覆盖。术后晚期并发症主要有骨折愈合延迟、骨不连、畸形愈合、关节僵硬、创伤性关节炎等，一般需再次手术，甚至行踝关节融合手术。本组有1例因踝关节面严重粉碎行踝关节融合术，术后踝关节无疼痛，走平路无明显跛行，效果尚满意。
Pilon骨折治疗效果相对较差，对于高能量损伤的Rüedi-AllgowerⅢ型更是如此。研究表明影响其治疗效果的因素很多，术前对损伤作出正确评估，正确选择手术时机，术中良好复位，根据具体情况选择合适的固定方式是治疗成功的关键。
参考文献：
［1］ Destot E. Traumatismes on pied at rayons X malreoles astragale, 上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页
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