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闭合性输尿管破裂6例的诊治体会 |
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伤1例，肝破裂1例，肠系膜破裂并腰4横突骨折1例。6例患者仅有1例表现为镜下血尿，2例表现有少尿。均无肾区疼痛、腰部肌紧张等典型输尿管损伤的表现。1例合并有肠系膜破裂、腰4横突骨折在行肠系膜修补后发现腹膜后有血肿，探查时见为淡血性液体，进一步检查时发现有输尿管中段完全断裂，行输尿管端端吻合；1例合并肝破裂者，在肝修补后发现右侧腹膜后血肿，探查时见血较淡，静脉注射腚固脂5ml后发现渗液呈蓝色而进一步探查见右肾盂输尿管交界处断裂，行一期端端吻合。余4例均延误诊断。其中1例合并脾破裂、左肾挫伤者，在急诊脾切除后发现左侧腹膜后血肿，误认为是肾挫伤引起，未予探查而在腹膜后放置引流。次日发现引流量较多并为淡血性，而且尿量减少，血压脉搏又无明显变化，考虑有输尿管破裂可能，复查B超见肾挫伤较轻，行逆行插管，在导管进入18cm时受阻，造影见第三腰椎平面，有造影剂外溢而肾盂未显影。再次手术发现左侧肾盂输尿管交界处断裂行肾盂输尿管一期吻合；1例合并肠破裂、骨盆骨折者，在行肠修补后发现腹膜后血肿误认为是骨盆骨折出血而未予探查，于术后d5患者出现高热、腹胀，体检发现右侧髂骨上方明显肿胀，B超检查发现肾脏正常，右侧腹膜外及腹膜后有大量积液，穿刺抽出大量尿样液体，行大剂量静脉肾盂造影（IVU）见腰5水平有造影剂外溢，给行腹膜外切开引流；另2例合并有脑挫裂伤者分别在伤后18d、25d出现腰腹部肿物，经B超、大剂量IVU、逆行插管输尿管肾盂造影检查诊断为输尿管破裂，但均已行成尿液性囊肿，于3个月后行囊肿切除后再分别行输尿管端端吻合术。
2 结果
本组6例，5例行手术治疗者均顺利，术中放置双“J”管，于术后30d拔除。随访4个月至5年，血BUN，Cr均正常，B超及IVU检查有2例轻度肾积水，1例吻合口处轻度狭窄。另1例行尿液引流者于3个月后准备行输尿管探查，但在手术前行B超，IVU检查时发现肾脏无积水，双肾及输尿管显影良好，查血BUN、Cr也均正常，后未予手术。随访16个月均未见异常。
3 讨论
腹部外伤致闭合性输尿管破裂多发生于车祸，高处坠跌伤，暴力使腰椎过分侧屈或过度伸展，导致肾脏向上移位，而肾盂输尿管相对固定，输尿管受强力猛然过度牵引导致肾盂输尿管交界处断离或撕裂。本组有1裂就是从高处坠跌所致。另外，输尿管蠕动压力达9.42k
Pa，当突然暴力作用于蠕动的输尿管时，可造成爆裂伤，多发生于输尿管中段。而输尿管局部损伤后影响了输尿管血供，使损伤局部缺血坏死，继而破裂，由于进展缓慢，外溢的尿液被包裹而形成尿液囊肿［1］。再者，骨盆骨折（如单侧坐、耻骨骨折、骶髂关节处分离或有骨折，致骨盆移位使盆腔段的输尿管过度牵拉，也可致输尿管破裂。本组有1例是因髂骨骨折引起输尿管破裂。赵永伟等［2］报道1例是因坐、耻骨骨折所致输尿管断裂的。
由于输尿管细长而柔软，具有一定活动度和弹性且深居腹膜后受周围脂肪、肌肉良好保护，虽然上述诸多因素可致输尿管损伤，但是闭合性腹部损伤致输尿管破裂临床还是很少见。因早期缺乏典型症状及体征，仅少数病例表现为镜下血尿、少尿，给早期诊断带来很大难度，加上多数医生对本病认识不足，警惕性不高，常易误诊［1］。少数患者出现血尿或少尿还易误诊为肾或膀胱损伤或是血容量不足所致。本组1例合并有肾挫伤的患者出现血尿，当时就被误认为是肾挫伤引起的血尿。B超和普通CT在早期只能发现血肿或尿外渗，但不能确诊，而且输尿管破裂多合并有腹部脏器损伤或骨盆或其它骨折，伤后出血较多，肾血灌不足，尿量较少，尿外渗的情况不明显，这样给诊断带来困难更大，即使在剖腹探查中也常因处理合并的腹内脏器损伤，而将腹膜后的输尿管破裂误诊为腹膜后血肿不予探查。因此，临床早期诊断率较低。本组2例，即：1例合并有肠破裂、骨盆骨折的输尿管破裂，另1例合并脾破裂及肾挫伤的肾盂输尿管交界处断裂就有类似情况发生。怀疑有输尿管破裂时，泌尿系造影有助于诊断，如发现造影剂外溢，可诊断为输尿管破裂。但常规IVU确诊率低，且需要腹部加压，在腹部外伤患者应用受限。可在电视屏幕动态观察下行大剂量IVU：破裂大或断裂者，造影剂到达损伤近端先有一短暂停留，近端局部稍膨大，随即迅速消失，而远端输尿管不再显影；损伤较小时，造影剂沿破裂一侧壁迅速通过，远端输尿管仍可显影。难以诊断时可行逆行插管造影检查，若导管进入一段后受阻，注入造影剂有外溢或进入囊腔，而不能进入近端输尿管或肾盂，可确诊。CT在本病诊断中有较重要价值，尿外渗CT平扫表现低密度，增强延迟扫描见造影剂外溢充填，其CT值常常高于肾内及肾周血肿。林连祥等报告［3］螺旋CT三维重建诊断价值更高，主要表现为尿外渗，远端输尿管不显影，肾实质多完整。在腹部外伤手术探查时，若疑有输尿上一页 [1] [2] [3] 下一页
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