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胆囊切除术肝外胆管损伤37例临床分析 |
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窄部位较短；②吻合口处炎症；③吻合口张力过高；④“T”管拔除过早。(2)侧壁损伤。术后发现胆道局部有轻度损伤者，可用0号丝线缝合并加“T”管支撑引流，但“T”管不能从吻合口引出，应在吻合口上或吻合口下引出，若胆道局部损伤较大者，可利用自体肝圆韧带进行修补，同时也应“T”管支撑引流需要保留较长时间，应在6～12个月拔管为宜［3］。
3.2.2 术后发现的损伤 胆管损伤一般多能在较早时期内发现并诊断。(1)术后出现胆管梗阻无胆漏者，可行影像学检查明确部位，同时保肝、抗炎、支持、对症治疗3周再次手术，手术可根据具体情况选用不同的方式。本组15例中，7例做了胆道对端吻合术，其中5例在术后1年内出现胆管狭窄，又再手术选用胆管空肠Roux-Y吻合术，2例做胆总管―十二指肠吻合术。其中1例2年后出现胆管狭窄，再次手术选用胆管空肠Roux-Y吻合术；余8例选用Roux-Y吻合术。结果显示，对于胆管损伤性狭窄，本组胆管空肠Roux-Y吻合术的疗效(优良率80%)要优于胆管对端吻合术(优良率40%)和胆管十二指肠吻合术(优良率50%)。(2)术后出现胆漏者，因局部炎症水肿、组织脆弱、粘连以致解剖分离困难，易再次造成误伤，并常合并营养不良、水电解质紊乱，强行手术后易致手术失败甚至发生更严重的不良后果。故术后以胆漏为主要症状者，应施行近端胆管的直接引流或间接引流，待炎症逐步消退，3个月后再做手术［4］，修复手术前注意加强营养支持，纠正水电解质失衡及低蛋白血症。手术方式首选胆管空肠Roux-Y吻合术，该术具有空肠袢移动范围大、吻合口大小不受限制、极少发生吻合口漏等优点［5］。笔者认为：胆管损伤大多数发生在胆囊管汇入部以上平面，属高位损伤。同时由于炎症、水肿、解剖困难、部分病例胆管完全断裂，远端胆管无法寻找。因此，无论从远期疗效出发，还是考虑当时手术的局部解剖条件，胆管损伤性狭窄的修复重建应选择胆管空肠Roux-Y吻合术为宜。即便术中发现胆管损伤，若胆管较细，损毁严重亦应采用Roux-Y吻合术。本组10例“胆漏”患者中有7例采用该术式，且胆总管―十二指肠吻合术、胆道对端吻合术等术式重建失败的病例全部采用该术式，其疗效满意。但必须严格遵守以下原则：①尽量剔除瘢痕组织，吻合口尽量大；②保证吻合口无张力；③保证吻合口要有良好的血供，且吻合口部无炎症；④切缘整齐，黏膜对位佳
；⑤选用恰当类型的吻合口支撑管，至少放置半年以上；⑥充分引流膈下区，减少胆汁渗漏引起的纤维化。
3.3 肝外胆管损伤的预防 (1)医务人员要有强烈的责任心，不能忽视患者的安危，盲目追求速度，操作要规范；(2)术中麻醉效果一定要好，肥胖患者手术野暴露清楚后再手术；(3)熟悉胆道的解剖变异，仔细解剖Calot三角；(4)萎缩性胆囊炎、胆囊切除有困难者，可采用“胆囊黏膜剔除术”；(5)切断胆囊管时，勿过度牵拉胆囊，以免胆总管成角畸形，将误扎胆总管切除部分；(6)Calot三角区发生出血时，不要盲目用钳夹或大跨度缝扎，可先用Pringl’s手法控制出血，止血后清理手术野，查找出血点，准确无误地钳夹或缝扎；(7)胆囊颈部有结石嵌顿，胆囊张力过高，无法用钳子将它夹住影响操作时，可先切开胆囊底部，吸出胆汁，取出结石用血管钳夹住切口再行胆囊分离；(8)可疑损伤时术中胆道造影证实，以便及时处理。
综上所述，笔者体会到，医源性胆道损伤绝大多数是可以避免的。若发生胆道损伤，应根据损伤的时间、部位、程度选择合理的治疗方案。其中胆管空肠Roux-Y吻合术是医源性胆道损伤或损伤性狭窄修复重建较为理想的方法。
【参考文献】
1 时开网.医源胆管损伤118例分析.实用外科杂志，1991，12(8)：129.
2 邬斌.医源胆道损伤的外科治疗.肝胆外科杂志，1998，6(2)：113.
3 黄建富.术中胆道损伤的处理.肝胆外科杂志，1999，7(4)：248.
4 张圣道.胆道再次手术问题.普外临床，1986，1(3)：246.
5 杨德同.胆(肝)管空肠Roux-Y吻合术再手术30例分析.中国实用外科杂志，1996，16(9)：545
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