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老年急性重症胆管炎52例临床分析 |
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环，引起全身脓毒血症［3］。梗阻作为ACST的首要矛盾，及早进行胆管减压引流无疑是紧迫、合理、必要的治疗措施［4］。本文资料表明非手术组病死率远比手术组为高，由于老年人病情复杂，对急诊手术耐受差，术者顾虑手术难度和危险性大而难以当机立断。我们认为有些病人经积极处理后，病情可出现一时性改善，但不要把暂时现象看作病情转归或替代外科引流，而要抓紧这一手术良机积极手术治疗。本组有6例其中4例家属有顾虑而未积极手术，当病情出现恶化时，虽然采取手术治疗，但机体已发生不可逆病变而死亡。而另有3例中毒性休克并发冠心病、房颤、肺部感染、肺气肿的高危病人，在严密术中监护下，及早施行胆管减压、引流而挽救了生命。我们认为，ACST经确诊即有绝对手术指征，高龄和休克并非手术禁忌，手术的难度也不应成为放弃手术治疗的理由，早期手术是降低老年人ACST病死率的关键。
手术前进行短暂、积极的准备较为重要。老年人总液体量与电解质含量较青年人少，低血钾易造成和加重心律失常，故恢复血容量和改善组织的血液灌注为刻不容缓的治疗措施。根据测得血液生化指标纠正输液中的电解质成分并纠正脱水、酸中毒，改善微循环，可明显提高病人对手术的耐受性。术中、术后的循环、呼吸及重要脏器功能监测，进行合理治疗，重视并发症的兼顾治疗，继续应用有效抗生素，做好围手术期处理是提高老年人手术康复的重要保证。
2.3 选择适当的手术方式 ACST的治疗原则是解除梗阻、通畅引流［5］。手术的目的是对梗阻以上的胆管给予有效的引流和减压。老年ACST，手术应简便、迅速、实用和有效，宜早不宜迟、宜小不宜大、时间宜短不宜长。刻意追求手术彻底性和成功率，以取尽结石而耗时伤命不可取。单纯胆总管结石可采用胆总管切开取石，T管引流术；对合并胆囊结石、胆囊炎，可辅以胆囊切除或胆囊造口；肝内型ACST，除单纯胆总管探查、T管引流术外，还应探明梗阻部位，设法解除肝内胆管梗阻，尽量取石，将细径引流导管置入梗阻部位以上的肝胆管内，与T管一并引出，以充分减压引流；肝内外胆管均有结石者，除上述措施外，放置粗管径T管，以有利于术后胆管镜取石；胆管末端或壶腹周围癌肿引发的ACST，如术中证实手术可切除，则先行胆管切开、T管引流术，术后2～4周再行确定性手术，若肿瘤不能切除，宜行胆总管切开、T管引流及附加胆囊空肠吻合术，不主张行耗时较长的胆
管空肠吻合术。术中还应注意是否伴有肝脓肿或膈下脓肿，一经发现，即同时引流，ACST伴发肝脓肿的治疗，笔者认为不宜同时行肝部分切除，可分期手术，以免增加危险性。
新近的一些胆道引流技术，如经内镜胆管引流（ERBD）、胆囊置管引流、PTCD等，对胆道减压均有一定的作用，但引流管纤细、易堵塞，实际引流效果不太理想，胆管切开减压引流仍为理想的急诊手术方式。
【参考文献】
1 刘永雄.重症急性胆管炎的诊断和预后指标.实用外科杂志，1990，12（10）：618.
2 朱友根.高龄重症胆管炎病人的临床特点及死亡原因分析.中国实用外科杂志，1999，19：160.
3 何亮家.重症急性胆管炎和内毒素血症.实用外科杂志，1986，6（1）：4.
4 黄志强.黄志强胆道外科手术学.北京：人民军医出版社，1991，74：134.
5 黄志强.肝胆管结石专题讨论会纪要.中华外科杂志，1983，21：372
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