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经单鼻孔 蝶窦入路垂体腺瘤手术治疗体会 |
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不分离鼻中隔及鼻中隔黏膜，同时还具有术中出血少、可缩短手术时间的优点，已为广大神经外科医师及患者所接受，并取得了很好疗效。
3.1 经蝶入路
并非所有鞍区肿瘤都适用，我们认为对于鞍内的中小型肿瘤、肿瘤侵入蝶窦内及肿瘤大部分位于鞍内的哑铃状大或巨大腺瘤，经鼻蝶入路比较适宜。对于肿瘤大部分位于鞍上的哑铃状巨大腺瘤或肿瘤质地较韧、血供丰富、钙化明显、与鞍上组织粘连紧密者，选择经颅手术入路较适宜。对于大型或巨大型垂体腺瘤，术中可请麻醉师增加胸腔压力，以升高颅内压，将肿瘤挤入鞍内，从而全切除肿瘤；但对于反复升高颅内压后，肿瘤塌陷不理想，可行肿瘤次全切除，同时术后给予放射治疗，定期复查，待肿瘤缩小并陷入鞍内或蝶窦后，行二次手术全切除肿瘤。
3.2 骨窗定位
我们认为术中注意以下几点，一般情况下定位无误。打开蝶窦前壁时，骨窗要以蝶窦开口为界，向外、上均不可超过蝶窦开口。严格沿中线进入，中线以骨性鼻中隔犁状骨为标志，不可以蝶窦纵隔为标志，因蝶窦纵隔多有变异，往往不位于中线；如术前MRI检查证实蝶窦纵隔完全位于中线者，术中也可以纵隔为标志。根据术前MRI检查所示蝶窦及蝶窦纵隔或横隔与鞍底的关系，判断鞍底骨窗的位置。根据术前MRI检查所示双侧海绵窦的间距，决定骨窗的大小。但对于术中犁状骨骨折后，中线位置不明确，可采用“宁浅勿深、宁低勿高”的原则来定位。因鼻中隔自上而下依次为筛窦下壁(深)蝶窦前壁(浅)后鼻孔(深)，术中可用剥离子探查，寻找浅的蝶窦前壁，即“宁浅勿深”：如入路偏高，可损伤前颅底的筛窦、嗅神经、眶内侧壁、视神经管等结构，而鼻腔下部相对无重要结构，故强调“宁低勿高”。
3.3 鞍底重建
对于肿瘤部分切除者，我们建议不行鞍底重建，以使肿瘤随脑脊液搏动塌入鞍内或蝶窦，为再次手术切除肿瘤提供方便。但对于术中有脑脊液漏者，用脂肪块、明胶海绵及医用胶修补硬脑膜后，同时行鞍底重建，以促进漏口愈合。对于肿瘤切除彻底，术后鞍膈塌陷明显者，用明胶海绵填塞瘤腔后，也应行鞍底重建，预防空蝶鞍形成。同时术后要注意预防尿崩、水电解质紊乱、消化道出血、脑脊液鼻漏、感染、颅内血肿及垂体功能低下等并发症。
参考文献：
［1］魏少波.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2001，6(2)：7275.
［2］谭振美.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤32例［J］.人民军医，1999，42（11）：629630.
［3］魏群.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2003，12：545547.
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