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封堵器联合覆膜支架植入术治疗胸主动脉夹层动脉瘤 |
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后血压经药物控制迅速恢复正常，胸背疼痛消失，无截瘫、脑缺血导致的各种症状以及上肢缺血坏死，无死亡。无中转开放性手术。
2.4 随访 8例患者随访2～20个月，均未出现夹层复发、远期内漏等并发症（图2）。
3 讨论
EVR手术治疗Stanford B型TAD已在国际广泛开展。通常认为夹层裂口与锁骨下动脉开口距离（瘤颈长度）>1.5 cm为腔内修复的安全距离。若瘤颈长度<1.5 cm，按覆膜支架定位于锁骨下动脉开口的经典方式，将可能因为隔离面积不足而导致内漏，或因为瘤颈段隔膜不能耐受支架的强度而逆行撕裂，造成植入失败。为此，国内外采用了很多改良方法，如分支支架、直接封闭锁骨下动脉开口（必要时附加颈部各种旁路或转流手术）等 ［4，7］。笔者进行数十例直接封闭锁骨下动脉开口以及应用国产分支支架后发现，即使覆膜支架位置上“封闭”了锁骨下动脉开口，仍存在内漏等并发症，最终结果达不到预期的理想状态。而后，笔者尝试采用治疗先天性心血管病的封堵器联合覆膜支架植入术进行腔内修复，即先以封堵器将锁骨下动脉封闭，再按常规方法植入覆膜支架，封闭夹层动脉瘤内膜裂口，取得满意的临床效果。
3.1 应用封堵器的原理和优点 通常用于PDA的封堵器结构呈铆钉状，由圆柱形“封堵干”和盘状“顶帽”构成，多由细金属丝网状编织而成，内部缝固多层隔断血流的薄膜。一般封堵干直径≤10 mm或钉帽直径≤20 mm均可缩装于内径8～9F的输送器，可顺利经过成人的肱动脉到达主动脉弓。封堵器植入锁骨下动脉起始段即可完全封闭动脉开口。保持封堵器顶帽位于主动脉弓内，待覆膜支架植入后，以支架的撑张力将顶帽紧密贴附于主动脉壁，可以扩大封闭面积。铆钉状封堵器填充锁骨下动脉起始段的锥形空缺，可以防止来自锁骨下动脉逆向的Ⅱ型内漏以及因血管结构与后续的覆膜支架形态不完全匹配（结合不紧密）所导致的Ⅰ型内漏。宽大的封堵器顶帽可全部或部分遮蔽夹层裂口，并强化弓顶部的机械承受能力，避免弓顶部隔膜被覆膜支架或输送器撕裂；另外，封堵器本身也可以用做覆膜支架的定位标记，其显影比位于锁骨下动脉内的导管更清晰，位置更准确，有利于覆膜支架的准确释放。
3.2 应用封堵器的指征 1）Stanford B型夹层裂口距离主动脉最后一个分支开口的距离＜1.5 cm者。2）距离虽然≥1.5 cm，但裂口位于主动脉弓的大弯侧（顶部）。此时裂口恰位于导丝、导管、输送器通过的路径上，裂口及其近端的夹层隔膜将受到术中介入器械的机械刺激，极易被撕裂；另外，支架释放后也可能因顶部隔膜无法承受其撑张力而撕裂。增加锁骨下动脉内封堵器后，裂口近端顶部撑张力大大加强，可减少上述并发症的风险，提高手术的安全性。3）Stanford A型夹层裂口位于左锁骨下动脉和左颈总动脉之间者；这种情况下，即使术中支架定位于颈动脉开口，也可能因为隔离范围不足而导致内漏；还可能因锁骨下动脉内反流而造成Ⅱ型内漏。采用偏心的PDA封堵器，既能增加封闭裂口的效果，又能彻底防止Ⅱ型内漏。4）Stanford B型夹层动脉瘤合并锁骨下动脉开口起始段血管其他病变，如夹层、假性动脉瘤，封堵器起治疗锁骨下动脉病变的作用。5）真性降主动脉瘤涉及锁骨下动脉或距该分支动脉距离＜1.5 cm者，封堵器可强化瘤颈、增强覆膜支架的隔离效果，确保微创腔内治疗的疗效。
3.3 应用封堵器可能的并发症及防治办法 椎动脉是左锁骨下动脉第一个重要分支，供应大脑后部、延髓和脑桥的血液。术中封闭锁骨下动脉开口的同时可造成椎动脉的急性闭塞缺血。目前认为如果左侧椎动脉是优势供血动脉，急性闭塞后将引起其供血范围的急性缺血，导致严重的临床后果，必须辅助颈—椎动脉的旁路或椎-颈总动脉转位手术，开放椎动脉血流［7］。因此，术前应先评估基底动脉和颅底动脉环的通畅情况；或在封闭锁骨下动脉开口之前，先行颈部血管选择性造影，观察颅底动脉环是否完整，基底动脉、左侧后交通动脉是否通畅。在颅底动脉环完整、基底动脉和左侧后交通动脉通畅的情况下，无论左椎动脉是否为优势供血动脉，都可以随时封闭锁骨下动脉开口，从而避免了颈部其他附加手术。另一并发症是急性上肢动脉缺血。虽然在理论上存在发生的风险，但临床观察左锁骨下动脉封闭的患者多数仅有左上肢乏力，动脉搏动消失，而未发现急性坏疽，原因可能是颈肩部大量的分支血管可代偿性向上肢供血。随代偿血管供血能力的增强，肢体力量将逐渐恢复。
3．4 应用封堵器的操作技巧和注意事项 用于本手术的封堵器在形态上与常规PDA的区别在于上一页 [1] [2] [3] 下一页
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