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动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折22例疗效分析 |
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质中点处。术中C形臂X线机透视下监视复位及导针位置。取其中一位置最理想者，根据导针刻度调整组合钻长度钻孔，攻丝，拧入粗纹螺钉。安放内固定后冲洗伤口。放置引流管，缝合切口。
13 术后处理
术后2～3 d鼓励病人坐起，1周内患肢用下肢关节锻炼器(CPM)[3]，以尽快恢复患肢髋膝踝关节功能，消除下肢肿胀。根据骨折类型和骨质疏松情况确定功能锻炼强度和恢复负重时间。术后两周拆线。
2 结果
本组22例患者均采用术中C形臂X线机透视下定位确定复位和导针定位情况。术后随访18～24个月，平均20个月。术后3个月肢体完全负重行走15例，术后半年肢体完全负重行走7例。参照黄公怡[4]股骨粗隆骨折疗效评定方法，优15例（骨折愈合良好，无髋内翻或外旋畸形，下蹲达到或接近正常，行走无疼痛），良7例（骨折愈合良好，无髋内翻，无下肢短缩，髋关节屈曲达90°）。
3 讨论
31 DHS的优缺点
股骨转子间骨折多发生于老年人，保守治疗缺点较多，目前多倾向于采用开放复位内固定治疗方法，但手术创面较大，出血量多，甚至因并发症死亡。近几年，生物学手术内固定观点对此骨折的治疗要求是功能复位、有效内固定、保护骨折部血供、尽早功能锻炼，并引起广泛的重视。Gotfried[5]首次报告了采用经皮拉力髋螺钉钢板治疗股骨转子间骨折，疗效甚佳，并发症少，骨折愈合及康复快。优点为： ①手术操作简便，手术时间短； ②手术创口小，出血量少； ③术中无需剥露骨折端，医源性损伤少，骨折愈合快； ④DHS内固定强度大，并有动、静力加压作用； ⑤患者康复快，并发症发生率低。
有作者对多种粗隆间骨折内固定方法进行比较后认为，DHS用于稳定型股骨粗隆间骨折能有效承受负重载荷，使患者早期负重。但单独应用于不稳定型股骨粗隆间骨折，则可发生扭转和髋内翻畸形[6-7]。由于颈后内侧皮支缺损，压应力不能通过股骨矩传导，内固定物上应力增大，螺钉切割股骨头，钢板疲劳断裂，骨折不愈合或畸形愈合等并发症发生率高；对逆粗隆间骨折加压作用可导致骨折段的分离，效果更差，失败率高达24％～56％[1]。对于不稳定性股骨粗隆间骨折伴较严重的骨质疏松患者，该装置不能控制骨折端的旋转应力同时滑槽钉对骨折端的过度嵌压，使钉尾过度突出，也容易引起肢体短缩以及髋内翻，严重时发生钉子穿出股骨颈[8]。
32 手术适应证
A1、A2型股骨转子间骨折的骨折线多位于髋关节囊转子侧的附着部位，骨折端受到关节囊的限制，手法复位、牵引固定大多可达到满意复位，适合采用经皮DHS内固定治疗。A3型骨折系逆转子骨折，多移位明显且不稳定，除个别无移位骨折外，不宜采用此手术方法治疗。DHS固定在外侧骨皮质，主要分担张应力传导，用于稳定的粗隆间骨折是牢固的，因为后内侧骨皮质完整，股骨矩区能承担大部分压应力以防止髋内翻的发生。但用于不稳定的骨折时，尤其是后内侧骨皮质缺损，由于通过股骨矩区的压应力难以传导，应力集中于钢板上，会引起钉头切割股骨头、颈或钉板交界处发生疲劳性折断，导致髋内翻。DHS虽有动、静力加压作用，且结构牢固，但无有效的抗旋转作用[8]。
33 术后并发症
本病最常见并发症是髋内翻，其主要原因有髋螺钉的拔出时机不成熟，患者的年龄偏大，骨质情况和骨折类型较复杂等。这些因素是不可控的，而医师能控制的因素有治疗方法的选择，复位的程度和固定物安放情况。预防并发症不仅要从选择适应证和预防感染着手，而且还要注意使用合适的器材和掌握正确的手术操作。DHS由于受到较大的应力作用，术后局部易发生骨溶解、钉松动或脱出以及钉头切割。当钉脱出超过3 mm时就会引起临床一系列症状。术后功能锻炼进度和负重时间应根据术前患者行走能力，骨质疏松程度，骨折稳定与否，手术质量等因素确定[9-11]。粉碎性骨折中的后内侧骨块复位相当困难，易造成后内侧上一页 [1] [2] [3] 下一页
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