肩关节后侧入路治疗肩胛骨骨折体会

    3  讨论

    肩胛骨骨体较薄，发生骨折后可以行内固定的地方比较少，Ⅰ、Ⅱ型骨折因为移位以及波及关节面比较少，采用非手术治疗方案可以达到一定的效果，但是对于Ⅲ～Ⅴ型骨折由于骨折波及范围比较广泛，关节面移位，骨折片之间分离在冠状面、矢状面都可以发生，盂肱关节发生移位或者肱骨头脱位，肩关节功能丧失，采取保守治疗，需要将肩关节制动3～4周后才开始指导功能锻炼，往往收不到明显的效果，尤其是对于年轻患者因为其生活要求较高，肩关节功能丧失对生活质量影响大，所以现在主张进行手术治疗。现在认为肩胛骨骨折的手术指征为：（1）体部骨折，骨折片严重移位、突破关节囊，影响肩关节活动；（2）盂缘骨折，较大的盂缘骨折，会遗留盂肱关节不稳定导致肩关节脱位；（3）盂窝骨折，盂窝关节面呈阶梯状，高低不平超过5 mm，伴肩关节半脱位，或伴有上部悬吊复合体断裂，或盂窝上下两部分分离；（4）解剖颈、外科颈骨折，移位明显或同时伴有肩锁韧带的损伤或同侧的锁骨骨折；（5）严重移位的肩峰、肩胛冈骨折；（6）喙突骨折，有神经血管束压迫症状［5］。

    当然，因为该文章缺乏足够的病例数进行统计学的比较分析，在一定程度上存在缺陷，但是在我们有限的几例病人中。笔者体会：（1）应重视肩胛骨骨折分型，对有移位的不稳定的肩胛骨骨折及伴有肩胛带损伤或神经血管损伤者应尽早手术，以避免遗留肩关节疼痛、功能障碍或凝结肩，手术可以对移位的骨折进行有效的复位、内固定，制动时间少，可以减少患者心理上的恐惧感，有信心早期进行功能锻炼；（2)肩关节后入路可以解决绝大多数肩胛骨Ⅲ～Ⅴ型骨折，只要有肩胛区清晰的解剖概念是不会发生神经、血管损伤的；（3）肩胛骨的固定点除了相关资料上推荐的喙突、外侧缘、肩胛冈基底以及肩胛颈［4］以外，还有肩胛冈可以选择，因为该处相对较厚，选择克氏针或者重建钢板固定也可以获得良好的固定（图9）；（4）术后一定要针对患者的具体情况制定详细的功能指导计划。总之，后侧入路能够解决主要临床分型的几类肩胛骨骨折，是一种安全、可靠的手术入路，手术干预影响肩关节功能的Ⅲ～Ⅴ型肩胛骨骨折，可以使骨折获得满意的复位以及牢靠的固定，为患者功能锻炼、恢复功能奠定良好的基础。Kavanagh等［6］也报道肩关节后侧入路开放复位内固定治疗并发症少，疗效好，骨折愈合快，并推荐这一治疗方式。

    另外，笔者主张对于有肩胛骨Ⅲ～Ⅴ型骨折患者在手术前应该根据患者的多发伤病情、年龄等情况进行科学的临床决策分析，对于本身生存质量差以及肩关节功能要求不高的患者没有必要进行手术，造成资源浪费。

    ［参考文献］

    1  Nordgvist A，Petersson C.Fracture of the body，neck，or spine of the scapular:a long-term follow-up study.Clin Ortnop，1992，283:139-144.

    2  Hardegger FH，Simpson LA，Weber BG.The operative treatment of scapular fracture.J Bone Joint