原发性脑干损伤诊治体会

    3.7  肺炎的防治  重度脑干损伤昏迷病人，因呕吐物的误吸及卧床，咳嗽反射减弱，痰液引流不畅，气管插管、气管切开、辅助呼吸、雾化吸入等的污染，抗生素的不合理应用及应用激素所导致的免疫功能下降，致使一些条件致病菌也在适宜条件下成为致病菌，除原有的肺炎球菌外，G-杆菌引起的肺炎病例较多，其释放内毒素可致感染中毒性休克；而真菌性肺炎也伴随发生，一般表现为发热、痰液引流不畅、肺部湿音、WBC升高及肺部斑片状阴影，不难诊断。治疗依据痰培养致病菌药敏试验结果给药，伴发真菌性肺炎时可应用抗真菌药，如氟康唑等。

    3.8  急性肾衰的防治  诱发急性肾功能不全的可能因素有：(1)病人剧烈呕吐、大汗、脱水剂和利尿剂的应用使全身血容量下降，肾血流不足；（2）严重心力衰竭、应用降压药物使全身血管扩张、败血症等致心排出量减少；（3）抗菌药物（氨基糖苷类、磺胺类等）致肾毒性、严重感染使肾缺血、肾小管坏死，其临床表现为少尿期、多尿期和恢复期，血肌酐多在4~10mg/dl或更高，BUN多在60~100mg/dl，血钾>5.5mmol/L，pH常＜7.35。少尿期应严格计算24h出入量，维持水、电解质平衡，积极治疗高钾血症、代谢性酸中毒、感染，必要时床边持续动静脉滤过（CAVH）。多尿期治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗并发症，及时纠正血容量不足、肾血流量不足、缺血和感染，密切观察肾功能和尿量，合理使用抗生素和利尿药。

    3.9  急性呼吸窘迫综合征(ARDS)  重型脑干损伤病人因感染、休克、输液过量等可发生ARDS，是急性呼吸衰竭的一种类型，以急性呼吸窘迫和低氧血症为主要表现，R>35次/min，PaO2<60mmHg及肺部片状阴影。目前治疗以机械呼吸加用呼吸末正压(PEEP)可显著提高疗效。应用糖皮质激素和肝素，限制输液量及速度，可消除肺间质水肿，治疗原发病。

    3.10  原发病的治疗  (1)糖尿病的治疗：伴有糖尿病的脑干损伤病人易出现代谢紊乱、酸中毒、感染（细菌、真菌）、酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷，其处理要点包括合理补液、胰岛素治疗、纠正水、电解质及酸碱平衡失调，预防肺水肿，加强护理等。（2）冠心病的治疗：伴有冠心病的病人，在治疗原发病的同时，往往需预防和治疗心功能不全和心律失常。急性发作以左心衰竭、肺水肿为主要表现，病人突然出现严重的呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰、口唇发绀、心率和脉搏增快、血压由高至低、两肺可布满湿音及哮鸣音，心尖可闻及舒张期奔马律。心排出量不足可引起心源性休克，抢救治疗包括卧位、高流量给氧、皮下肌注吗啡、快速利尿、氨茶碱、强心药、激素的应用。

    总之，脑干损伤是一种严重的脑损伤，致残率及病死率均较高，损伤部位不同，预后也不同，单侧脑干好于双侧，中脑好于脑桥，延髓预后最差，病死率达100%［8］。GCS评分与预后关系密切，GCS评分越低、预后越差［9］。昏迷时间越长、预后越差，严重并发症、原发病患者预后较正常者差。

    【参考文献】

    1  丁育基.颅脑重症与手术并发症的临床处理.北京：北京出版社，2002，365.