治疗效果较好，对血肿较大及血肿部位较深者应尽早进行，这样可缓解血肿对周围组织的压迫和进行性破坏，避免发生严重的脑水肿，减少脑疝形成的可能性，同时早期血肿凝固的程度轻，更有利于对其进行抽吸和血肿清除，使患者尽快恢复，提高患者的生存质量。但早期行血肿穿刺抽吸术致再出血的可能性增大，特别是在6 h以内手术较6 h以后手术的再出血的发生率明显增高。为了避免早期微创血肿穿刺术再出血的发生，首次抽吸血肿量不宜过多，一般不超过血肿计算量的70%，抽吸的速度不宜过快，抽吸的负压不要过大，这样血肿腔内的压力变化较缓慢，可有效地避免再出血的发生。对于血肿量较大、血肿接近大脑皮质且手术耐受性良好，有脑疝迹象者应尽早开颅手术，特别是有单侧瞳孔散大的患者争取在1 h内开颅手术，可明显提高抢救的成功率。
高血压脑出血在短时间内形成具有占位效应的血肿，引发脑水肿、颅内压增高，是致残、致死的主要原因。早期手术血肿清除是治疗高血压性脑出血的根本方法。但手术方式的选择至关重要。对于意识障碍Ⅱ、Ⅲ级患者，早期应用微创治疗能明显缩短病程，提高其预后生活质量。但术后应根据病情变化，及时复查头颅CT，随时做好血肿增大而需要行开颅手术治疗的准备。而意识障碍Ⅳ、Ⅴ级的患者，有脑疝早期迹象，或已有单侧瞳孔散大者，不宜行微创血肿穿刺抽吸术，应立即行去骨瓣减压血肿清除术。本组95例采用微创血肿穿刺术治疗，其死亡率占20%，另87例采用开颅手术治疗，其死亡率占2528%，两者在死亡率上差异无显著性。其主要原因可能是微创穿刺血肿清除术操作简单，创伤少，无需暴露脑组织，血肿被局限在血肿腔内通过穿刺针排出颅外，血肿不易扩散，对正常脑组织及血管的影响少。但此手术不是在直视下操作，有一定的盲目性，不能直接进行止血，可能由于血肿腔减压或穿刺针损伤血管形成再出血，而再出血是导致病人死亡的重要因素［6］。微创穿刺治疗组术后再出血病人10例，明显多于开颅手术治疗组2例。骨瓣开颅手术的优点是血肿清除较彻底，光源直视下止血，更重要的是根据病情选择去骨瓣减压，大大缓解了因急性脑损伤而致的颅内压增高。其缺点是开颅手术创伤大，对病人的打击也大，手术对脑组织的牵拉和对血管的损伤严重，同时术中血液进入颅内产生毒性物质损伤正常的血管。故本组病人多死于继发性脑损伤和术后并发症，且存活者术后肢体肌力恢复方面总体上不如微创治疗组。
综上所述，笔者认为对于高血压性脑出血患者，一旦有手术指征及手术的可行性后，应根据血肿量的多少以及部位的不同引起继发性损害不同，应采取不同的手术方式。对于血肿量在30～60 ml的患者，尤其是靠近内侧部位较深的血肿适合行微创穿刺抽吸术，可避免因开颅手术经过正常脑组织路径较深而带来的损伤；对于血肿量在60 ml以上者则适合采用开颅手术，特别是血肿位于皮质下或接近皮质或有脑疝形成者。另外，对于各种因素导致的早期及延期有手术指征的病例，因脑水肿已经出现并逐渐加重，如需手术可采用传统的大骨瓣开颅血肿清除术；对于病情危重、年龄过大或有严重并发症不能耐受较大手术者，采用微创穿刺血肿清除术也是一种积极有效的治疗方法。总之，各种手术方法都有其优缺点，对于手术方法的选择应综合考虑患者的病情、全身状况、手术时机、设备条件等多方面的因素而决定。对于任何部位的出血，无论采取何种手术方式，其出血量越大，则预后越差。
［参考文献］
1 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科技出版社，2004，869-870.
2 周良辅，庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗―前瞻随机多中心研究.中国临床神经科学，200
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