高血压脑出血外科治疗的临床探讨

    13  血肿部位及出血量  所有患者均经CT扫描确诊，都有不同程度的中线移位和脑室受压，基底节区出血127例（外囊区53例，内囊区74例），丘脑区25例，基底节-丘脑区19例，大脑皮层11例，其中破入脑室者31例。按多田公式计算出血量，最少血肿量32 ml，最大血肿量约135 ml，超过100 ml出血者13例。

    14  病情分级  根据王忠诚主编的《神经外科学》意识状态分级［1］：Ⅰ级3例，Ⅱ级34例，Ⅲ级85例，Ⅳ级56例，Ⅴ级4例。

    15  治疗方法  182例患者均经外科手术治疗。发病6 h内手术者47例，7～48 h手术者114例，超过48 h手术者21例。87例采用骨瓣开颅血肿清除术，95例患者行微创血肿清除术。血肿破入脑室者均于拔管后行间断腰穿放血性脑脊液。昏迷较深或呼吸不通畅者均行气管切开术。

    151  微创手术治疗  95例采用Y-L1型颅内血肿粉碎穿刺针，严格按照颅内微创血肿清除技术规范化治疗指南操作，破入脑室者同时行单/双侧侧脑室额角外引流术。术后给予尿激酶2～4万u溶入3～5 ml生理盐水注入血肿腔内，夹管3～4 h后开放引流。1～2次/d，共3～4次，一般2～4天拔穿刺针。从确诊到手术时间平均16 h。

    152  开颅手术治疗  87例行骨瓣开颅血肿清除术，常规取颞瓣窗开颅，有脑疝者或术中脑组织膨胀明显、颅内压高者，行去大骨瓣减压术，减压窗尽可能靠近颅底，使减压充分。血肿破入

    2  结果

    本组182例患者中死亡41例，死亡率为2253%。微创血肿清除术者死亡19例，开颅血肿清除术者死亡22例；血肿量30～60 ml者死亡10例，血肿量在60 ml以上者死亡31例；意识状态Ⅰ～Ⅱ级者死亡2例，Ⅲ级者死亡15例，Ⅳ级死亡20例，Ⅴ级死亡4例；29例死于再出血或脑疝，7例死于肺部并发症，3例死于消化道出血，其他2例。平均随访6个月，生活自理者67例，生活部分自理者46例，生活不能自者23例，植物生存者5例。

    3  讨论

    高血压性脑出血是好发于中老年人常见的脑血管疾病，通常病情危重，死亡率高达40%～50%，存活者多有严重伤残［2］。其血肿形成后不仅产生占位效应直接破坏脑组织，同时造成血肿周围组织缺血［3］，且血肿在凝结和液化分解过程中产生很多有毒物质，如凝血酶、补体、血红蛋白分解产物等［4］，引起继发性损伤。尽管对HCH的治疗有许多争议，但以往大部分局限于内科药物治疗，而现在依据血肿量、各器官的功能状态更倾向于手术治疗。根据目前国内外的文献报道HCH的外科治疗优于内科治疗。采用手术治疗的方法有开颅血肿清除术、微创血肿穿刺抽吸术和钻孔血肿引流术等，每种方法各有优缺点。手术目的就是清除占位效应，尽早尽快保护脑功能，提高脑出血的治愈率，减少死亡率和致残率。 长期以来对于高血压脑出血手术时机的选择仍存在争议，但近年来文献资料表明，普遍倾向于早期或超早期手术［5］。我们在临床观察中发现，出血量达到需要手术清除血肿的病例早期（发病后6～24 h，特别是12～24 h）对脑出血进行微创血肿穿刺

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