、体征及影像学资料 不同程度头痛163例，恶心、呕吐147例，反应迟钝、表情淡漠49例，偏瘫56例，视乳头水肿62例，失语5例，浅昏迷伴双侧瞳孔不等大3例。全组均行头颅CT扫描和（或）头颅MRI证实诊断，皆有不同程度的病变侧脑沟、回消失，脑室受压或闭塞，中线结构移位0.5～2.0 cm；血肿影呈新月形131例，半月形76例，梭形7例，不规则形3例；低密度影129例，等密度影43例，混杂密度影33例，稍高密度影12例。血肿部位：额颞24例，额顶31例，额颞顶97例，额颞顶枕65例。双侧血肿49例，单侧血肿168例。血肿量<100 ml 92例，>100 ml 125例，平均77 ml。
1.3 治疗方法 首次手术治疗均采用钻孔引流，取单孔或双孔。根据头颅CT提示的血肿部位及大小在头皮上简易定位，并遵循低位引流原则。钻双孔时，两孔间隔约3～5 cm，引流时间为3～6天。术后持续低负压引流，患者多取仰卧位，同时结合侧、俯卧位，头偏向患侧。多饮水及补充生理盐水，不使用脱水剂，应用神经营养药物及神经功能恢复锻炼。
2 结果
本组病例首次手术后均有不同程度的症状改善，3例脑疝恢复。术后2～5天均行头颅CT检查，其中17例积气较多，调整引流管后迅速好转；18例残留血肿或积液较多，调整引流管后3天复查头颅CT提示7例好转，9例无明显改善。其中8例行骨瓣开颅清除残余血肿，切除血肿外膜手术，1例放弃治疗。206例随访1～10个月，血肿复发13例，其中单侧8例，双侧5例；原血肿量>100 ml复发10例，<100 ml复发3例。
3 讨论
慢性硬膜下血肿是常见的颅内疾病，约占颅内血肿的10%［1］，多数有轻微外伤史，病程在3周以上，有的长达数年。本组患者多在1年以内，逐渐出现颅内压增高症状，进行性智能障碍，反应迟钝，表情淡漠为主要表现，偶有精神症状、失语、偏瘫，如不及时明确诊断及治疗则可能发展为脑疝。CSDH的发生与老年人的生理特点有关，如脑萎缩致桥静脉张力高、颅内压低、动脉硬化、血管脆性增加、抗凝治疗等；故轻微的外伤可引起血管破裂出血且不易自止。但其发生机制至今尚无定论，目前支持“血肿外膜不断出血理论”。通过对血肿液、血液渗透压测定比较及蛋白电泳分析发现两液之间不存在渗透压的改变，从而否定了血肿腔内高渗透压机制；而通过纤维蛋白降解产物（fibrin degradation product，FDP）测定发现血肿液内高于血液含量，FDP是纤溶酶作用于纤维蛋白的多肽碎片，血肿液高浓度FDP会引起血肿外膜中毛细血管和小静脉不断出血使血肿逐渐增多，血肿腔内有新鲜血液又产生更多的FDP，如此形成恶性循环。故“血肿外膜不断出血理论”是有充分依据的［2］。以往的经验表明血肿液中的FDP含量越高，血肿越易复发［3］，手术中应彻底冲洗，充分引流，尽可能将FDP冲洗干净，以防复发。资料统计表明CDSH的复发与FDP关系非常密切。
手术后血肿残留较多患者大多是多房性血肿腔，其血肿内常有分隔膜，CT扫描表现为混合密度影，血肿内侧缘有明显的顿挫，呈“S”形，可能为多个血肿腔压力不均所致［4］。在钻孔引流术时应注意影像学资料，及时捅破多血肿腔的分隔膜。如隔膜较厚不易捅破且引流的血量与CT或MRI提示的血肿量相差较大时，术中应结合影像学资料考虑改用全麻，行骨瓣开颅血肿清除术并回纳骨瓣以保证疗效。否则此类患者易出现残留血肿较多而致钻孔引流术失败。另有部分患者术后出现积液（积气）较多，如有张力性气颅发生及病情迅速恶化，需急诊手术外，一般经过处理后均恢复良好。但首次术后血肿腔内残留液体（气体）较多者血肿再次复发率增高。气体在颅内张力增加，吸收缓慢，增加血肿的复发几率
上一页 [1] [2] [3] 下一页
您现在的位置： 绿色健康网 >> 医学论文 >> 儿科论文 >> 正文