70岁以上老年人胆石症外科手术治疗体会

    1.2  合并症  心血管疾病97例（44.70%），其中高血压病85例，冠心病75例，陈旧性心肌梗死6例，心律失常46例。呼吸道疾病61例（28.11%），其中慢性支气管炎41例，肺气肿20例，支气管哮喘9例。消化道疾病30例（13.82%），其中肝硬化21例，胰腺炎9例。糖尿病65例（29.95%）。中毒性休克3例（1.38%）。术前有一种合并症者97例（44.70%），两种合并症者45例（20.74%），三种合并症者35例（16.13%）。既往有胆道手术史者21例，二次以上手术史者9例，术前合并低蛋白血症和腹水者有35例（其中急诊手术为21例，择期手术为14例）。

    1.3  手术方法  胆囊切除145例，胆囊切除+胆总管探查手术51例，胆总管空肠Roux-Y吻合3例，胆总管引流术4例，胆囊大部分切除术8例，胆道造瘘5例，胆总管引流+胆囊造瘘1例。

    2  结果

    术后出现并发症81例（37.33%），以肺部感染和心血管疾病为主。其中，自动出院1例（主要因经济原因所致），死亡1例（0.46%）。118例择期手术者出现并发症23例（19.49%），主要并发症：肺部感染者5例，低蛋白血症和腹水14例，心律失常3例，切口感染1例；99例急诊手术者出现并发症46例（46.46%），其中胆总管残留结石2例均导致术后梗阻性黄疸出现，低蛋白血症和腹水20例，肺部感染者

    70岁以上老年人患者有胆石症者通常有以下特点：（1）老年患者敏感性差，老年人不能及时反映疼痛的确切时间，延误了确诊的良机，失去抢救的最佳机会。（2）体征不典型，常常只表现为乏力无欲，有时体温达到40 ℃，仍无典型的腹部体征（腹膜炎体征不明显），血常规检查白细胞并不高，容易造成误诊。（3）常常合并其他慢性疾病，心血管系统占首位，其次为呼吸系统，另有其他如肝硬化、糖尿病、肾功能不全等。这些合并症降低了老年人抗病和耐受手术的能力，给治疗带来很大的困难。（4）用药困难，合并心肺功能不全的患者补液受到限制，急腹症时常使用多种抗生素，广谱抗生素常引起菌群失调和肾功能不全，可以造成药物毒性蓄积，进一步恶化肾功能。（5）老年人易出现应激性溃疡出血，主要是胃液分泌功能下降，盐酸分泌减少，胃肠蠕动减弱，药物容易刺激胃肠道引起出血［1］。（6）老年人术后恢复比较慢，食欲差，术后常出现负氮平衡，易出现低蛋白血症引起腹水。

    手术时机：老年人代谢免疫功能低下，机体反应迟钝，并存疾病较多，高龄患者死亡主要合并冠心病、高血压病、糖尿病、肝功能不全、肾功能不全及肺部感染。因此，术前必须对合并症的存在有足够的重视，并予以纠治，条件允许情况下改急诊手术为择期手术。有学者认为老年人应激程度较低，急诊手术的并发症多，风险极大，应尽量避免急诊手术［2］。由于多种疾病的存在，患者常在急性发作保守治疗无效的情况下才接受手术，但由于多次反复发作，病程较长，胆囊及胆管疾病严重，诸如胆囊穿孔坏疽、急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎等，手术复杂，手术难度增加，加上患者各种器官功能不同程度的损害，使手术出血多，术后肺部感染、胃肠应激性溃疡出血发生率增高。笔者对老年人胆石症手术治疗体会是：（1）有并存其他疾病，如糖尿病、心血管系统疾病，一旦发现胆石症，应在不发作时进行择期手术。一旦出现症状，也应尽早手术治疗，切除

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