胃癌微创手术的现状与展望

　　６  腹腔镜在进展期胃癌中的应用

　　６１  腹腔镜行病灶姑息性切除术或短路手术

　　６１１  适应证  （１）胃癌局部浸润周围器官仍可剥离，但有腹膜转移及远处转移；（２）不能完整切除病灶的胃癌；（３）患者全身情况尚可。

　　６１２  手术方法与评价  首先在腹腔镜下探查肿瘤情况，以避免不必要的剖腹探查。只要患者全身情况许可，又无广泛远处转移，凡局部解剖条件能做到的胃大部切除应尽力行病灶姑息性切除。如果不能切除则在腹腔镜下行短路手术，如胃空肠吻合术、胃造瘘术，能够解除梗阻，缓解部分症状［13］。与开腹手术相比，患者创伤小、康复快、并发症较少，从而使患者在术后可以较早地接受化疗、放疗或生物治疗等，延长患者生存时间［14］。

　　６２  腹腔镜下进展期胃癌根治术

　　６２１  适应证  肿瘤浸润不超过浆膜下（Ｔ２），淋巴结转移不超过第一站（Ｎ１）。
　　
　　６２２  手术方法与评价  手术方式主要为腹腔镜辅助胃远端切除加Ｄ２淋巴结清扫［15］。如果术中病理检查发现Ｎ２淋巴结转移，应中转开腹行Ｄ３淋巴结清扫术。手助腹腔镜可以降低手术难度，有望扩大腹腔镜下胃癌手术的使用范围。

　　７  胃癌微创手术的争议

　　７１  胃癌根治性切除的问题  对肿瘤及周围正常组织切除和相应淋巴引流区域淋巴结清扫是肿瘤外科根治手术的基本原则。Weber等［16］进行腹腔镜和开放手术的比较发现，腹腔镜可以按照肿瘤外科原则获得充分的肿瘤切缘，切除的各组淋巴结数量与同类开腹手术相比无明显差异。所以，选择合适的胃癌患者行腹腔镜下根治术已逐渐得到外科学者的认可。

　　７２  肿瘤的种植转移问题  腹腔镜下胃癌手术导致套管穿刺孔或辅助口种植转移是外科医师关注的焦点，也是关系到评价腹腔镜技术用于胃癌手术是否可行的重要问题。目前认为发生种植转移可能的机制为［17］：（１）被肿瘤细胞污染的器械污染了切口；（２）脱落肿瘤细胞的直接种植；（３）血源行转移；（４）ＣＯ２气腹的影响；（５）淋巴结的清扫。可采取以下措施降低上述现象的发生［18］：（１）减少腹腔镜器械对肿瘤病灶的触碰，手术后切除穿刺孔处切口；（２）避免过度牵拉胃组织，切除的标本及时置入标本袋；（３）术后用５ＦＵ冲洗切口，腹腔内化疗，经静脉化疗；（４）免气腹代替气腹，氦气代替ＣＯ２，采用加热湿化的ＣＯ２，以降低肿瘤细胞的雾化状态，使用密封套以减少肿瘤细胞因气体泄漏而粘附于切口处；（５）尽可能地清扫淋巴结。

　　目前胃癌微创手术对早期胃癌主要以缩小手术为主，其疗效与开腹手术相近，且患者创伤小，康复快，并发症少，倍受外科医师和患者的青睐，临床应用的前景广阔［18，19］。对进展期不能根治切除的胃癌，腹腔镜也有其独到的优势。腹腔镜下进展期胃癌根治术目前积累病例不多，随访时间相对较短，远期疗效尚未肯定，也没有多中心的前瞻、随机、对照研究结果来客观评价其优劣。但随着腹腔镜器械的改进，手术医