sp; 脾切除在治疗某些血液系统疾病中有重要作用。近年，由于腹腔镜的广泛应用，腹腔镜下脾切除(laparoscopic splenectomy,LS）已成为可能。１９９３年Tulman等［１］报告为儿童施行ＬＳ,我国儿童ＬＳ也已有报道［２］。我们为２１例患儿施行了ＬＳ,现将体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组２１例中男１２例，女９例，１５个月～１４岁，平均７.８岁。其中，遗传性球形红细胞增多症１１例，特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenia purpura,ＩＴＰ）９例，脾血管瘤伴发血小板减少１例。
１.２ 手术方法
患儿取全麻平卧或左侧抬高位，取脐、中上腹、左上腹３个５mm切口，放置Trocar，左侧腹作１０mm切口置入Trocar，脐部Trocar内放置３０°腹腔镜，上腹两个Trocar为主操作孔，分别放置抓钳和超声刀，左腹戳孔置入抓钳，协助分离组织。探查腹腔，寻找副脾，如有先切除。用超声刀离断大网膜，沿胃大弯游离胃短血管及胃膈韧带，再至脾下极，分离脾结肠韧带、脾下极系膜和小血管，于脾蒂后方建立窗口，用腔内切割吻合器将脾蒂钉合切断，再游离脾肾韧带，使脾脏完全游离。腹腔内放置取物袋，将脾脏放入袋内，从１０mm切口将取物袋口拖至腹壁外，用肠钳或卵圆钳伸入袋内，将脾脏夹碎后取出。检查脾蒂及分离的创面有无出血，脾窝放置引流管。
2 结 果
１８例顺利完成腹腔镜下脾切除术。中转开腹３例，２例为ＩＴＰ，１例为球形红细胞增多症。腹腔镜脾切除１８例
中，１例因脾脏巨大装入取物袋困难，采用下腹横切口取出，余均经腹壁戳孔在取物袋中夹碎后取出。术中出血除１例３００ml外，余均少于１０ml。发现副脾２例，损伤胃壁１例，直接于腹腔镜下修补，１例术后出血，急诊剖腹止血。患儿术后均恢复顺利，平均约术后２d进食。住院５～１１d。随访１个月～３年，患者生长发育良好，无严重感染，贫血和血小板计数明显改善。3 讨 论
3.1 患者的选择
ＬＳ能否顺利进行，很大程度上取决于患者的选择、术者的技术及手术前后的诸多因素。有时由于脾脏巨大，操作受限，本组１例因脾脏巨大，改为开腹手术，１例因脾脏装袋困难改为下腹皮纹切口取出。长期使用激素的患者，腹腔内尤其脾门部脂肪积聚，影响脾蒂显露。本组ＩＴＰ２例，特别肥胖，不得不中转开腹。为了避免术中出血，有凝血功能障碍或脾脏侧支循环丰富的患者应尽量避免手术，或凝血功能改善后再手术。对脾外伤和脾肿瘤患者，行ＬＳ目前尚有争议［３］。我们认为，为了保证手术顺利进行，患者术前评估极为重要，选择患者应谨慎，目前认为，腹腔镜脾切除以正常脾或不太肥胖的患者为宜。
3.2 术中操作的注意事项
先探查有无副脾，一般１５％～２０％有副脾，本组２例找到副脾，先切除取出，再游离脾脏。由于脾脏的解剖因素，腹腔镜下操作有一定的难度，尤其是处理胃底脾膈区域和脾蒂时，容易出血，这是导致腹腔镜手术失败的原因之一。处理胃短血管和脾膈韧带时，应避开胃壁，以免损伤胃壁组织。本组１例发生胃壁损伤，直接在镜下修补。这对经验不足的操作者而言，是不小的风险。处理脾蒂时，有的患者脂肪组织较多，用直线切割器时，脾蒂切断不完全，引起出血。有文献报告［４］主张分段结扎脾血管。我们先用７号丝线结扎脾蒂血管，再用直线切割器切断脾蒂，保证了脾蒂血管切割的完整性。在结扎脾蒂
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