１２ 手术方法 术前准备按常规开腹手术，均采取气管插管、静脉复合麻醉，根据手术方式不同选择患者体位，脐部置观察孔，主操作孔及辅助操作孔视病灶部位而定，采用4孔或5孔法，人工气腹压力为12～14mm Hg，探查腹腔有无肝、腹膜、网膜转移。
1.2.1 右半结肠切除 患者取平卧位，术者、第２助手位于患者左侧，第1助手位于患者右侧，脐部穿刺建立气腹，置入30°腹腔镜，主操作孔选择在脐上正中5cm，左右下腹分别为5mm副操作孔。将手术床向左侧倾斜15°～２0°，超声刀分离右结肠旁侧腹膜及胃结肠韧带，逐步游离整个右半结肠，在升结肠系膜根部分离右结肠动静脉，钛夹夹闭血管、切断，扩大脐上主操作孔切口至３～５cm，塑料套保护切口取出标本，体外按传统方法切除右半结肠，行回结肠吻合，还纳肠管，缝合切口。重建立气腹，腹腔镜下缝合系膜裂孔，冲洗腹腔，右结肠旁沟置胶管引流。
1.2.2 Dixon 患者取头低脚高截石位，术者位于患者右侧，建立气腹后，用无创肠钳寻找病变部位，了解肿瘤大小，于肿瘤上方约10cm，下方5cm处的肠管系膜缘分别上钛夹，作为需切除肠管标志，使用超声刀分离乙状结肠左右侧腹膜及直肠双侧盆底腹膜，游离乙状结肠及直肠上动静脉根部钛夹夹闭后切断。直肠肿瘤则按ＴＭＥ原则向下游离直肠，至肿瘤下方5cm。下腹正中旁近耻骨纵行切口3～５cm，将病变肠段取出体外，完成肠段切除。近端结肠置入吻合器抵钉座，荷包缝合后放回腹腔，肛门置入圆形吻合器与抵钉座结合，行乙状结肠直肠端端吻合，缝合盆底腹膜，盆腔放置胶管引流，所有患者手术结束前用温蒸馏水及5FU生理盐水冲洗腹腔。
1.2.3 Miles 术者在镜下完成腹腔内游离后于左下腹作圆形切口拖出乙状结肠，切断后远端回纳腹腔，近端直接造口形成人工肛门，会阴组按传统方法完成手术。 2 结果
本组17例成功15例，其中1例因
直肠下段肿瘤巨大，盆底游离困难，改为传统Miles手术，1例横结肠系膜静脉撕裂出血中转手术。手术时间100～２40min,平均120min，术中出血量30～１50m1，平均１００ml，术后48～７2h恢复肛门排气，手术切除淋巴结2～11个，平均7个。全组病例无术后大出血及邻近脏器损伤，无吻合口漏，无死亡，平均住院9d。随访１～９个月未见切口种植及吻合口复发。
３ 讨 论
实验及临床实践证明，腹腔镜结直肠手术具有创伤小，术后肠道功能恢复快、住院时间短、腹壁疤瘢小等优点，而且，对于恶性肿瘤腹腔镜手术同样能达到根治的目的，其手术切除范围、淋巴结清扫范围及术后切口癌细胞转移率基本上与开腹手术相同。短期随访其复发率、生存率与开腹手术相比无统计学差异［1］。本组17例腹腔镜辅助结直肠手术，从手术过程，手术方式，术中出血量，术中清扫淋巴结数量和术后康复情况看也完全支持上述观点。
3.1 腹腔镜结直肠癌切除术的学习曲线 早期腹腔镜结直肠手术技术欠成熟，缺乏合适的器械及因手术的复杂，其学习曲线时间相对较长［2］。我们通过１７例的实践，体会是：（１）具备较熟练的腹腔镜下操作的技巧；（２）具有传统结直肠癌根治的手术经验；（３）具备超声刀及吻合器的使用经验；（４）循序渐进先从较简单的右半或左半结肠切除开始积累经验，再开展较复杂直肠手术；（５）选择较早期的，体形较瘦的肿瘤患者，可以缩短学习曲线，增强术者自信心，减低手术风险，提高手术安全性和成功率。
3.2 腹腔镜结直肠手术的适应证 近年，随着医师临床经验的积累及手术技巧的提高，Dukes B、C期患者同样可用腹腔镜根治，复发率无明显差异［３］，但是，在初始阶段，为了使这项技术能扎扎实实地开展，提高手术的成功率，要严格掌握适应证，应选择肿瘤未浸出浆膜，无淋巴结转移，肿瘤<6cm，分化程度较好的患者。
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