腹腔镜胃癌手术的应用现状

　　4.2  手术方案  目前,腹腔镜胃癌根治手术没有统一的手术方案。Azagra［５］的方案是: (1)N0T2或更早的病变用腹腔镜方法; (2)N1T3、完全用腹腔镜切除有困难或病态肥胖的患者可用腹腔镜辅助方法;(3)M1的患者用开腹方法;(4)如果发现病变与胰腺固定或侵及结肠,则做姑息手术。腹腔镜手术能否达到根治目的取决于肿瘤的因素、设备条件以及技术条件。根据不同的分期，胃癌根治性手术要求有不同的淋巴结清扫范围。郑成竹［19］认为，腹腔镜手术适应证就肿瘤自身情况来讲有（1）肿瘤大小不超过TNM分期中T2的范围；（2）未穿透浆膜层；（3）无远处转移；（4）细胞分化程度呈高或中度；（4）癌外表现少。有了腹腔镜超声刀、LigaSure和手助腹腔镜方法之后,较复杂的胃癌根治术报告逐渐增多［20-22］。

　　4.3  LigaSure（结扎速）的临床应用  结扎速血管闭合系统（electmthermal bipolar vessel sealer,EBVS LigaSure)与单极和双极电凝不同，使血管和其周围组织的胶原蛋白和弹性蛋白变性，结合血管钳口的压力，使变性的蛋白重组，熔合形成透明带，产生永久性管腔闭合。

　　研究显示，临床上LigaSure可安全用于闭合7mm以内的血管、韧带和组织束，具有以下特点：（1）安全和永久闭合直径大至7mm的血管；（2）直接闭合组织束，无需切开和剥离；（3）持久的、几乎透明的闭合带，可承受3倍于正常人体动脉收缩压；（4）极少的热扩散和负损伤（侧向热传导距离1~2mm）；（5）无或极少粘连和焦痴，体内无异物存留，无烟雾，手术视野清晰；（6）速度比缝线快，缩短手术时间，减少出血；（7）LigaSure闭合一个血管约需20s。

　　腹腔镜手术的完成主要取决于镜下分离、离断及止血等技术的顺利实施,理想工具的使用更能使手术达到事半功倍的效果。我们在临床工作中发现,LigaSure不仅有较好的血管闭合作用,更有良好的分离效果,其头侧边缘圆钝,在分离骶前间隙,剥离结肠系膜前叶和胰腺被膜时不易损伤周围组织,由于此系统的热传导不超过2mm,在肠壁处于紧张状态时,LigaSure夹闭紧靠肠壁的系膜，可将胃肠壁等周围组织器官推开，不会造成损伤。5  腹腔镜穿刺孔的癌转移

　　腹腔镜下胃癌手术穿刺孔及辅助口种植转移问题关系到腹腔镜胃癌手术的可行性。对腹腔镜穿刺孔以及辅助切口的肿瘤转移机制进行了多种探讨，但仍无确切结论。可能的机理包括穿刺孔种植转移，气腹喷雾效应的影响，血源性转移，肿瘤的恶性程度和腹部的内环境，损伤腹膜肿瘤细胞的粘附影响以及淋巴结清扫彻底性等。目前认为导致种植转移的原因主要是肿瘤的触碰、缺乏对肿瘤的“隔离”措施以及标本取出时的强力牵引等。因此，应强调完全腹腔内的操作和标本的切除，及时将胃标本置入特制的标本袋内，取出标本时重视穿刺孔或辅助口的保护，术毕，按肿瘤外科原则进行腹腔温热灌注化疗冲洗和浸泡。

　　总之，在肿瘤的切缘及淋巴结清扫范围上腹腔镜与开腹手术无显著差别。由于手术技术的不断提高及采取了预防肿瘤扩散的措施， 肿瘤细胞切口种植率与开腹手术无显著差别。但腹腔镜胃癌根治术解剖层次多，血供丰富，技术要求高，在相当长的时间内将局限在有丰富微创外科经验的医院中开展。随着腔镜设备的改进，理论认识和技术的提高，腹腔镜下胃癌根治术必将面临更广阔的发展