距离的病变，腹腔镜胃内粘膜切除术适用于胃后壁和近于贲门及幽门的病变。其适应证为：（1）术前诊断为粘膜癌病变；（2）病变直径＜25mm,为突起者；（3）病变直径＜15mm，是下陷且无溃疡形成者。Kitano［8］最近综述了1991～2001年日本用腹腔镜手术治疗早期胃癌的方法:早期胃粘膜癌无胃外淋巴转移的患者用腹腔镜肿瘤局部切除法；早期胃癌或粘膜下癌有淋巴转移或可疑者采用腹腔镜辅助下的远端胃大部切除、胃十二指肠吻合术；进展期的胃癌则作D2根治手术。
2 进展期胃癌手术中的应用
进展期胃癌(advanced gastric cancer,AGC)是指胃癌组织浸润达肌层或浆膜层，此时多伴有淋巴、血行及(或)腹膜转移,或直接浸润扩散,也称中、晚期胃癌。我国多数病例在确诊时已属此期,外科手术治疗的5年生存率为20%～30%。目前,AGC根治术的概念应更新为:(1)充分清除原发病灶及罹患脏器的周围组织;(2)彻底清除胃周淋巴结,至少清除D2站淋巴结;(3)完全消灭腹腔脱落的癌细胞。
目前国内有关进展期胃癌的D2手术尚有争议。2001年秦千子等［9］报道腹腔镜辅助下胃切除术18例，其中胃癌10例，近期疗效良好。对T2N1较早期进展期胃癌，通过数位有腹腔镜下胃癌手术实践经验的日本外科医生成功的事实证明，此类胃癌患者施行腹腔镜下胃癌D2手术是安全可行的［10-12］。根据部分报道［13］，手助腹腔镜技术可望扩大腹腔镜技术的使用范围。遇到不能切除病灶的胃癌,已超过根治范围,或胃癌局部浸润周围器官虽仍可剥离,却因腹膜转移及远隔部位转移等无法行根治性手术,但患者一般全身情况尚可,可通过腹腔镜行病灶姑息性切除术或腹腔镜胃空肠吻合术、腹腔镜辅助下胃造瘘术,能缓解症状,解除梗阻,避免出血或穿孔等并发症的发生和避免剖腹。
3 腹腔镜胃癌手术方法
按腹腔镜技术分类，腹腔镜下胃癌手术可以分为完全腹腔镜下胃癌手术、腹腔镜辅助下胃癌手术和手助腹腔镜下胃癌手术3种。按胃癌手术方式又可分为腹腔镜下胃癌局部切除术、腹腔镜下远端胃大部切除术、腹腔镜下近端胃大部切除术和腹腔镜下全胃切除术，甚至腹腔镜下全胃、胰体尾、脾脏联合切除术等。按淋巴结切除的范围可分为腹腔镜下胃癌D1根治术和腹腔镜下胃癌D2根治术。
有关胃切除术后的消化道重建问题亦有报道，对选用何种术式争议较大。理论上，消化道重建应符合的原则是（1）形成食物贮库；（2）保持十二指肠食物通道的连续性；（3）防止返流性食管炎；（4）食物贮库向小肠呈梯度排空。目前临床应用的代表性术式有：保留幽门或人工幽门术，RouxenY吻合术，毕Ⅰ式及各种空肠间位术，全胃切除后的各种代胃术。通常远端胃大部切除术采用毕Ⅰ式或毕Ⅱ式胃肠吻合，由于更为严重的返流性胃炎，故临床上传统开腹多提倡毕Ⅱ式吻合。腹腔镜下毕Ⅰ式及毕Ⅱ式吻合的消化道重建已有报道［14，15］。2002年Kanaya等［16］报道了9例腹腔镜下毕Ⅰ式吻合重建，吻合耗时平均18min(10～28min)，术后无吻合口漏，平均随访5.3个月无吻合口狭窄、胆汁返流、倾倒综合征等发生。2004年Kyoichi Takaori等［17］报道了5例早期胃癌腹腔镜下远端胃大部切除患者采用RouxenY吻合方式重建消化道，手术操作包括胃空肠端端吻合、空肠贮袋形成及空肠侧侧吻合等，认为可以在腹腔镜下成功完成此术式而无空肠系膜扭转。
4 腹腔镜胃癌手术认识
4.1 腹腔镜胃癌手术的基本原则 与开腹一样，应遵循肿瘤外科的根治原则与无瘤技术原则。无淋巴结转移的早期胃癌可以行完全腹腔镜下胃癌局部切除术，位于胃后壁的病灶可行经皮胃壁腹腔镜下粘膜切除术（PTEMR）。对于淋巴结转移的早期胃癌患者可建议行腹腔镜下胃癌 D1根治术、甚至D2根治术，而对进展期胃癌应行标准的腹腔镜下胃癌D2根治术。陈凛等［18］认为，如果术中病理检查发现N2淋巴结转移，应中转开腹行D3手术。
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