; 术者与助手并肩站在患者背侧，在脐水平剪开Gerota s筋膜2~3cm，在此间隙内沿腰大肌表面向内侧分离，先见到输尿管，切勿损伤。在输尿管内侧找到精索内静脉，上2~3枚钛夹或用血管闭合器（LigaSure）夹闭，注意避开精索内动脉［2］。
13 统计学处理 采用t检验。
2 结 果
２1 手术并发症 484例 (968%) 完成手术。术中大出血（出血量>100ml）24例，其中17例发生在开展后腹腔镜手术的初期，经电凝、钛夹夹闭、缝合等处理后得以控制。1例肾切除术患者于术后次日大出血，立即行开放手术，发现肾蒂钛夹脱落。术中膈肌穿孔1例，用锁扣夹夹闭裂口，切口愈合良好；腹膜破裂32例，未处理。3例出现广泛皮下气肿，数天后自然消退。6例并发切口感染，经保守治疗后痊愈。患者均未发生大血管破裂、腹腔内脏器损伤等并发症，无一例死亡。
２２ 中转开放手术 16例（32%）中转开放手术，包括6例肾上腺手术，2例肾囊肿去顶减压术，6例肾切除术、1例UPJ成形术和1例输尿管切开取石术。中转开放手术原因主要为术中出血难以控制，其中肾实质出血2例、肾血管破裂2例。其他原因有肾周粘连严重,肿瘤与大血管难以分离，肾盂缝合困难。
23 随访 随访296例患者1~46个月。肾上腺和肾脏肿瘤未见复发；单纯性肾囊肿3例（3/67）复发；9例UPJ狭窄成形术后复查IVU或MRU，8例肾盂积水程度较术前好转或明显减轻，UPJ通畅，1例无明显变化；精索静脉曲张复发7例（7/133），乳糜尿复发1例（1/9）。
24 后腹腔镜下肾切除术与开放式肾切除术比较结果见表1。 表1 后腹腔镜与开放式肾切除术的结果比较注：表
中除例数外余均为平均数；* P<005 vs.开放组３ 讨 论
31 后腹腔镜手术的优点及注意事项 自1992年Gaur首先用人工气囊法成功扩张腹膜后间隙以来，后腹腔镜手术在泌尿外科领域得到迅速发展，并很快成为泌尿外科腹腔镜手术的主流方式。腹膜后途径的主要优点除不经过腹腔最大程度的避免了与腹腔相关的并发症，更重要的是符合泌尿外科的解剖特点。肾上腺、肾脏、输尿管及精索内静脉均是腹膜后器官，因此，后腹腔镜手术特别适合上述部位疾病的治疗，也容易被泌尿外科医师掌握。肾上腺良性疾病是后腹腔镜手术的最佳适应证之一，恶性肿瘤或直径大于6cm的良性疾病因易破裂或操作困难，应视为禁忌证。本组176例肾上腺手术，涵盖原发性醛固酮增多症、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤等多种疾病，手术效果满意。肾上腺组织松脆易出血，如有条件，术中应尽量使用超声刀等止血效果较好的切割工具，同时有效阻断膈下动脉和中央静脉。肾脏疾病中除囊肿、萎缩肾外，近年小肾癌（直径<5mm）的治疗也多采用后腹腔镜手术。本组比较了近期后腹腔镜与开放式肾切除术，表明两者在手术时间、术后复发率上无明显区别，但前者术中出血量、术后排气时间及住院天数方面明显优于后者，表明只要术者技术熟练，后腹腔镜肾切除术完全可以取代开放手术。现在更有学者成功开展了后腹腔镜下肾部分切除术及肾癌剜除术［3］。需要注意的是，后腹腔镜肾癌切除术同样应遵循无瘤原则，包括Gerota s筋膜外分离、先阻断肾蒂后分离肾周等。肾盂输尿管手术的难点在于缝合［4,5］。本组最初2例平均缝合时间长达15min/针，严重影响了手术进度。除此之外，术后输尿管内留置双J管对减少尿漏和避免输尿管狭窄十分必要。肾蒂淋巴管结扎术须彻底，本组第1例手术时在肾动静脉之间及输尿管近端结扎不够，导致术后很快复发。我们认为除肾囊肿外，其他肾脏手术时4孔法优于3孔法，可明显改善术中暴露与操作。后腹腔镜下精索静脉高位结扎术结扎位置不宜过高，无需进入Gerota s筋膜。几年来，随着手术设备及操作技
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