直肠阴道隔子宫内膜异位症的腹腔镜手术治疗

【摘要】  目的：探讨腹腔镜手术治疗直肠阴道隔子宫内膜异位症的方法。方法：回顾分析8例直肠阴道隔子宫内膜异位症患者的临床资料。结果：7例行腹腔镜手术，1例行腹腔镜+阴式手术。切除病灶经病理检查证实为直肠阴道隔子宫内膜异位症。随诊最长2年,完整切除病灶者预后良好,未能完整切除病灶者症状、病灶持续存在。结论：直肠阴道隔子宫内膜异位症以痛经、肛门坠痛、性交痛、慢性盆腔痛、腰背部疼痛为主要临床表现,必须进行三合诊和阴道超声检查。手术是主要的治疗手段，腹腔镜或腹腔镜+阴式的手术方法值得应用。

【关键词】  直肠阴道隔

    直肠阴道隔子宫内膜异位症是一种特殊的子宫内膜异位症,其病因、诊断和治疗均有其特异性, 因病变深、浸润范围广、临床症状重，严重影响了妇女的生活质量，药物治疗效果欠佳，手术是目前治疗直肠阴道隔子宫内膜异位症唯一有效的手段。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  2002年至2006年我院妇产科收治直肠阴道隔子宫内膜异位症患者8例,30～48岁，平均38岁,临床表现为痛经、性交痛、肛门坠痛及慢性盆腔痛，6例伴腰背部疼痛。病程9个月至5年。三合诊检查可触及直肠阴道隔处质地硬的包块,直径1~4ｃｍ(其中1例直径4ｃｍ),固定、触痛。腹部超声检查均未检出直肠阴道隔子宫内膜异位症病灶。6例阴道超声示直肠阴道隔子宫内膜异位症结节。3例术前用达那唑400ｍｇ/ｄ,3~6个月。1例用米非司酮10mg/d，90d,此后用促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)3.75ｍｇ/28ｄ，共3次。用药期间直肠肛门刺激症状、痛经症状明显缓解,直肠阴道隔异位病灶质地变软，体积减小不明显。月经恢复2～3个月后再度出现症状。

　　1.2  手术方法  7例行腹腔镜手术，1例行腹腔镜+阴式手术治疗。术前6例在膀胱镜下插入输尿管导管，导管内置入红外线显示系统，明确显示输尿管走向。患者均气管插管全麻，取膀胱截石头低臀高位，常规气腹穿刺，３个Trocar分别置入脐上缘(10mm)、左下腹(5～20mm)、右下腹(5mm)，脐部置镜。术中探查4例子宫附件外观正常,3例子宫直肠窝光滑，4例盆腔粘连，2例子宫直肠窝封闭，2例伴有卵巢内膜异位囊肿。术中先处理盆腔粘连和卵巢内膜异位囊肿，然后分离直肠结肠侧窝,将直肠及结肠推开，进入直肠阴道隔，结合直肠、阴道触诊检查,确定病灶位置，用手上顶后穹窿，3例直肠内放入探子将直肠后推，锐性及钝性分离病灶。5例完整切除病灶,其直径1～3ｃｍ，子宫直肠窝封闭2例因盆腔粘连严重，锐性及钝性分离至阴道直肠窝，分离输尿管并向外侧推开，由于界限不清，病灶与直肠紧密粘连,为避免损伤直肠,残留了部分病灶。1例阴道穹窿有病灶则从腹腔镜中转阴道,阴道内切除病灶并缝合，因病灶较深且距直肠较近,仅切除部分病灶。术后指检或注入100ml美蓝检查直肠壁完整。8例均经病理检查证实为直肠阴道隔子宫内膜异位症。

　　2  结果

　　术后分别随诊２４个月。病灶完全切除５例中4例症状完全消失，1例痛经由重度变为轻度，持续时间由3~5d变为1d，其他症状消失。3例残留病灶者仍有直肠肛门刺激症状及痛经,但较术前明显减轻，三合诊检查示直肠阴道隔残存病灶的体积无明显改变。　3  讨论

　　３.1  直肠阴道隔子宫内膜异位症  一种特殊的子宫内膜异位症,病灶位于直肠阴道隔深部,盆腔内可以无明显的子宫内膜异位,也称为直肠阴道隔腺肌瘤［１］。其发生可能为来自苗勒管遗迹的化生［２］。直肠阴道隔子宫内膜异位症微小病灶即可出现严重的盆腔疼痛、痛经、性交痛、性交困难及肛门坠胀, 病灶较大压迫直肠

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