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47例闭合性腹部外伤腹腔镜手术的临床应用 |
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据外伤后腹腔穿刺抽出血性液体或肠内容物等指征，采用常规开腹探查术。但过于积极的开腹探查术可导致阴性开腹探查率升高，增加部分患者不必要的创伤。即使已获得腹腔脏器损伤的依据，其开腹探查术也有部分是非治疗性的（可保守治疗），如轻微的肝脏、脾脏破裂或肠系膜血管出血等。但临床物理诊断及实验室检查和影像学手段有时很难作出准确评估，特别是患者存在复合性损伤，难以判断腹腔脏器损伤的程度。虽然开腹探查术简单，但也会发生并发症，尤其是让复合性损伤、高龄及有合并症的高危患者增加了额外的创伤。腹腔镜广角度和多角度的灵活性能直接窥视到大部分腹腔内脏器受伤的确切部位及损伤程度，可及早作出诊断，避免了不必要的观察及开腹探查，以及其他检查方法可能存在的盲目性、假阳性、假阴性［１］，腹腔穿刺和腹腔灌洗有较高的假阳性，而CT扫描已被证明在检查肠道和系膜损伤中是不可靠的［２］。腹腔镜探查腹腔少量出血时，可见结肠旁沟及肝肾隐窝有积血，吸净后不再增加，表明无活动性出血。肝脾破裂出血时，肝、脾周围积血，凝血块较集中；胰腺损伤后腹膜血肿可见后腹膜呈紫蓝色，由于是腹膜后脏器且前有网膜囊，用腹腔镜技术探查不易发现，需仔细检查；空腔脏器损伤后4h可见损伤处肠壁充血水肿、周围粘连包裹、脓苔及肠内容物。本组47例闭合性腹部外伤经腹腔镜全部得到确诊，确诊率100%，高于腹穿和B超检查。47例中28例经腹腔镜得到了治疗，2例无需处理，即有30例避免了开腹，使患者得到了及时、准确、微创的治疗。但也有学者指出［3］，腹腔镜探查也存在观察死角，如胰腺及十二指肠等，因此提出即使腹腔镜探查未发现腹腔内脏损伤，术后仍需密切观察腹部情况，以免延误治疗。本组中转开腹17例，虽然不能在腹腔镜下良好处理，但为正确选择开腹切口和术式提供了依据，避免了盲目选择切口，减少了不必要的创伤。
３.2 腹腔镜诊治闭合性腹部外伤的原则和局限性 腹腔镜探查闭合性腹部外伤的主要适应证有：（1）患者意识障碍，采集病史和体格检查时缺乏资料；（2）怀疑腹内脏器损伤但常规检查不能确定。以下情况列为禁忌：（1）生命体征不稳定或合并休克、严重心肺功能障碍；（2）无法耐受气腹；（3）有开腹手术史，腹腔严重粘连；（4）有严重腹膜炎。腹腔镜探查确诊率虽高，但也有不足之处。能否用腹腔镜治疗，影响因素很多，除上述的适应证及禁忌证外，还与内镜设备优良与否和操作者的熟练程度有关。因此，对于危急或较大的手术只依赖腹腔镜将难以完成，必要时需中转开腹手术：（1）II度以上肝脾破裂；（2）较大的空腔脏器穿孔破裂；（3）结肠损伤；（4）严重胰腺损伤；（5）严重腹膜后血肿；（6）无法良好止血；（7）病情恶化，需及早结束手术。本组中转手术17例，肝脾裂伤9例，其中5例有失血性休克表现，肠破裂3例，腹内多脏器损伤3例，胰损伤2例，及时中转开腹。术后患者恢复良好，无并发症发生，均治愈出院。总之，腹腔镜手术诊断闭合性腹部外伤的准确率较高，可使患者得到及时、有效、合理的治疗，填补了影像学检查的不足，避免了不必要的开腹探查,虽然部分患者不能在腹腔镜下完成治疗，但对开腹手术有重要的指导意义。然而腹腔镜技术也有一定的局限性，正确选择病例进行腹腔镜探查和治疗很重要。要严格掌握腹腔镜探查闭合性腹部外伤的适应证、禁忌证和中转开腹手术的指征。
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