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探讨肢体坏死性筋膜炎的临床诊断与治疗 |
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临床表现特点
坏死性筋膜炎在临床上以皮肤、皮下组织及浅深筋膜的进行性坏死为特征，一般不累及肌层，在文献报道中大多发生于腹部及会阴部等组织疏松部位，也可见于颈咽部，在这些部位发生时，大多起病凶险，在局部组织中蔓延较快，如不能及时得当处理，病人往往死于毒血症，败血症和多器官功能衰竭［1、2］。而本病发生于四肢时则不然，一般全身症状较轻，多表现为慢性纵向蔓延，顽固不愈。这恐怕与肢体筋膜浅层组织较为致密、横向有筋膜组织间隔有关，从而在一定程度上限制了细菌的快速蔓延。本组病例的起病多在肢体轻微损伤之后，如封闭、针刀治疗，小切口手术或微小创伤，无1例发生于大的开放伤口之后。这一特点可能与致病菌主要为厌氧菌有关，即只有在微小创伤的条件下、厌氧菌才能在相对密闭的组织厌氧条件下生存和繁殖，国外对大宗该病的回顾性研究也观察到了同样的临床特点［3］。故对肢体坏死性筋膜炎的诊断应主要依据以下临床特点：(1)肢体微小创伤后；(2)慢性炎症沿肢体纵轴蔓延；(3)肢体溃疡创面可无典型的红、肿、热、痛等炎症表现；(4)全身症状较轻，可伴有短暂发热或不发热，病程长者可伴有全身消耗性症状，如低蛋白、贫血、消瘦、精神萎糜、食欲不振等；(5)任何单纯抗生素治疗无效。
4.2 关于治疗
围手术期全身综合支持疗法是治疗本病的重要保证［2、4］，对病程长，出现全身消耗性表现者应及时给予支持和调整，纠正低蛋白血症、贫血及水电解质系紊乱，加强全身营养，及时治疗影响本病的全身性疾病，如糖尿病深静脉栓塞等。
局部溃疡创面的彻底清除是治愈本病的关键。首先要保证清创的深度和广度。肢体坏死性筋膜炎一般不突破深筋膜很少累及肌层，在深度上一般达深筋膜层即可，如病程较长、较重，深筋膜颜色污暗或变为黄绿色时也可一并切除。如部分肌肉受累时也可将其部分切除。广度是指创面的边缘范围，出于潜行蔓延是该病的特点，在清创时应将创面边缘至少1cm以上的皮肤及皮下组织予以切除，特别是肢体长轴远近两侧的创缘更应注意，直到直视下见不到任何坏死组织为止。即使如此仍很难保证一次性清创彻底，事实上在本组及其他文献报告中，清创次数大多需2次以上［3］，这说明细菌感染的范围往往超过作者直视下所估计的范围。如术后数天内发现创面仍不清洁，有分泌物或潜行性破坏，应立即行第2次清创，彻底的清创手术是治疗本病的关键所在。
应用广
谱抗生素是治疗的重要辅助手段。由于该病为慢性感染性疾病，且常不为人所认识，在最终明确诊断之前大多已长期、大量应用过多种抗生素，这使得细菌耐药性大大增强，尽管如此，在围手术期应用广谱抗生素仍是大多数医生的选择，同时加用甲硝唑等抗厌氧菌药物已是大家的共识。本组常用的强力广谱抗尘素药物有：美平、泰能、方刻林等，但也有1例患者仅用青霉素+甲硝唑也获得成功。应该指出的是肢体坏死性筋膜炎在无明显全身炎症反应时应该只是一种局部慢性感染，所以局部的清创处理是第一位的，而药物治疗则是辅助性的。是否对所有病例均应用强力广谱抗生素，其治疗价值有多大，是值得商榷的问题，有待更多的病例在临床中验证。
4.3 细菌学检查的价值
在对任何一种顽固性感染疾病的治疗中，细菌学的检查都有着重要的临床意义，但是由于目前临床上对于厌氧菌培养的检出率很低，故对于该病治疗的指导意义大打折扣［5］。虽然目前已经明确坏死性筋膜炎是厌氧菌与多种需氧菌协调作用所致，但是细菌培养并不能为及时诊断该病提供帮助。因为细菌培养需要较长时间，其次培养结果常常不能检出关键的厌氧菌，而需氧菌的检出对指导临床药物治疗意义不大。肢体坏死性筋膜炎大多是以厌氧菌为主的慢性混合感染，普通细菌培养出的种类往往都在数种以上，如不能检出关键的厌氧菌，则不能有效的指导临床用药。本组患者中多数都曾在数家医院作过2次以上的细菌学检查，累积检出菌种在几十种以上，并据此给予有针对性的药物治疗，但均不能有效阻止炎症的持续蔓延。所以在该类疾病的诊断和治疗中不能依赖细菌培养的结果，而主要应依据临床特征性的表现及外科治疗的手段，细菌学检查仅可作为一个有意义的参考指标。
参考文献：
［1］Mill JD.The importance of early diagnosis and surgical treatment of necrotizing fascitis,［J］.Surg Gynecol Obstet, 1983,157(3): 197-200.
［2］Majeski JA, Wesley J. Early diagnosis,nutritional support, and immediate extensive debridement improve survival i上一页 [1] [2] [3] 下一页
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