型选择相应的手术入路和固定材料。均取膝关节前外侧切口（伴内髁粉碎性骨折有3例行胫骨结节截骨，2例加用内侧切口），自髌骨外缘弧向髌骨下至胫骨结节，将髌骨翻向内侧，暴露骨折远端及髁部。对于C1、C2型骨折可先将关节面于直视下复位后用巾钳式复位钳固定，亦可用克氏针做临时固定，判断外髁最长的前后径，从关节面最远端向近端2cm处，选择这个前后径的前半中部作为髁螺钉导针的入点，再根据两根关键的克氏针来判断导针的方向（第1根克氏针沿两髁插入标明导针在冠状面的位置，第2根标明髌股关节的倾斜度），用DCS扩孔器沿导针方向钻孔，将髁螺钉拧入后，将侧钢板顶在骨折干上打入，用加压螺钉将钢板固定在髁螺钉上，将髁上骨折进行整复后，采用AO方法固定近端;对于C3型骨折在整复关节面时可用数枚细克氏针将碎骨片做临时固定（如存在骨质缺损导致关节面变窄，可取髂骨以恢复关节宽度及对合关系），待关节面平整后，用拉力螺钉固定切线位骨折，或克氏针做临时固定，再将髁上骨折整复以恢复骨皮质连续性及骨骼长度，贴附预弯髁支撑钢板，近端用持骨钳固定，髁部自钢板远端螺孔用3.2mm钻头钻孔后，拧入1～2枚6.5mm自攻松质骨螺钉以维持髁部骨折的稳定性，调整下肢力线，最后髁部骨折通过钢板用3～4枚松质螺钉固定，近端以AO内固定方法固定。术中做截骨者，术毕以1枚螺钉固定（截骨前用克氏针钻孔以利最后复位）。对合并神经、血管、韧带损伤者一并修复，关节腔内置负压引流，逐层逢合。 1.3 术后处理 术后常规使用抗生素防止感染，24～48h后拔除负压引流管。根据骨折粉碎程度、内固定牢固程度及其它合并伤等情况指导患者功能锻炼。如内固定牢固，待2～3d炎症减轻后即行早期功能锻炼，并尽早使用持续被动活动（CPM）机进行功能锻炼。8～10周后根据骨痂生长情况扶拐渐行负重行走。
2 结果
术后随访10～38个月，平均31个月。膝关节功能按Merchan评分标准 ［2］ ，优:伸15°～屈130°，无疼痛，无行走障碍;良:伸30°～屈120°，偶有疼痛，轻度行走障碍;可:伸40°～屈90°～119°，活动时疼痛，中度行走
障碍;差:伸40°～屈<90°，经常疼痛，严重行走障碍。本组临床随访结果:优8例，良12例，可3例，差3例，优良率76.9%。
3 讨论
股骨远端具有皮质薄、髓腔大、邻近关节等解剖点。高能量所致的C型骨折波及关节面，保守治疗易并发膝关节功能障碍，疗效较差。手术内固定应用较广泛。应用钢板固定明显增加了骨折的稳定性，便于早期功能锻炼。DCS和髁支撑钢板目前在股骨远端、特别是髁部骨折中应用广泛，而动力髁螺钉治疗股骨髁上及髁间骨折，其临床优良率可达87%～95% ［3］ 。股骨骨折发生后，其外侧为张应力，内侧为压应力;且髁间突应力较大，髁间分离移位和剪切力不可忽视 ［4］ ;而DCS独特的滑动加压固定可提供很好的固定效果:（1）髁螺钉拧入时，可对骨折处起到静力加压作用;（2）骨折端负重压缩时，螺钉沿套筒滑动，使骨折端重复加压;（3）钢板固定于外侧，通过外翻拉力作用，起到张力带效果。且用分散螺钉固定的动力髁螺钉具有坚强的抗扭转强度 ［5］ 。但对于C3型及部分C2型骨折，因其髁间严重粉碎髁螺钉无法达到坚强固定及加压效果，选用髁支撑钢板，因其远端呈95°弧形向外适应股骨远端外侧生理弧度，远端变薄并有2个翼，其上有6个孔，可以满足髁部骨折不同方向内固定的需要，髁部可拧入3～4枚松质骨螺钉，多枚经钢板远端螺钉孔拉力钉的使用，使髁间碎骨块间得到侧方加压，而髁上侧方钢板则提供轴向支持，从而保证了骨折的连续性和完整性，为术后早期活动创造了良好的条件。但由于钢板属于偏心位固定，对于部分C3型伴有严重内髁粉碎或缺损骨折，骨折端受力不均衡，发生骨折面的滑移，从而导致膝外翻，因此有学者采用双钢板固定，但存在应力遮挡作用大，影响骨折愈合。而以髓内钉为基础的中心型固定方法虽较符合“生物学固定”原则，但传统的Rus
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