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自发性气胸185例外科治疗的体会 |
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麻醉均采用全麻气管插管，VATS为获得满意的显露，宜用双腔导管插管（本组18例）。在胸腔闭式引流下，麻醉一般是安全的。气胸未做闭式引流者，必须麻醉前充分做好开胸准备，一旦麻醉进程中引起张力性气胸急性缺氧时，应立即用粗针头刺入胸腔内排气减压，并同时行开胸手术。本组有2例气胸未做闭式引流，麻醉后患者呼吸道阻力逐渐增大，同时呈缺氧状态，立即胸腔粗针头排气，并同时开胸手术患者转危为安。可见，本病手术麻醉最好在胸腔闭式引流下进行。2.3 手术适应证 自发性气胸在临床上并非少见，其发生率约为每年9～10万［1］，以往常用胸穿抽气或胸腔闭式引流、控制感染等保守治疗，但治疗效果差、并发症多、住院时间长、复发率高。2年内复发率约25%，第二次发作后复发率达50%～80%［2］，闭式引流术后复发率为12%～25%［3］，甚至高达81%［4］。近年来，多数学者主张开胸手术，由于手术治疗能确切地了解病因和病理变化，有助于采取恰当的根治性措施。术后复发率低，在1%以下［5］，本组为0.5%。因此，手术是目前治疗本病的最有效的方法。笔者对以下情况进行手术治疗：（1）首次发生的原发性自发性气胸；（2）复发性气胸；（3）自发性血气胸；（4）多次胸穿或胸腔闭式引流后持续漏气者；（5）双侧自发性气胸；（6）继发性气胸保守治疗无效者；（7）自发性气胸引起胸膜肥厚，肺膨胀不全者。
2.4 手术方式 手术原则要彻底切除肺部病变，解除对正常肺组织的压迫，又要尽量保留正常的肺组织。对手术切口的选择应根据患者的肺功能、肺部病变和胸腔粘连情况采用不同的手术进路。（1）腋下小切口：主要适用于原发性自发性气胸，胸腔无广泛粘连者。取30°侧卧位，患侧上肢弯曲悬吊于麻醉架上，腋下胸大肌外缘做6cm切口，不切断肌肉，第3肋间进胸，用纤维束冷光源伸入胸腔内照明，如有胸腔内粘连用电刀分离，或用血管钳钳夹结扎，病变部位用肺叶钳拉至切口处，行肺大疱缝扎，或切除缝扎，或行肺的楔形切除，探查各肺叶，以防遗漏病灶。本组应
用腋下小切口125例，其中单侧115例，双侧10例，占总手术数的67.6%。体会：该进路切口小，不切断呼吸肌，疼痛轻，术后患者易于主动咳嗽、排痰、深呼吸，有利于肺复张；手术时间短、创伤轻、出血少、恢复快、住院时间短；上肢下垂时切口隐蔽；术后并发症少；治疗费用低；术中如遇意外，则可将切口沿肋间延长来显露胸腔，完成手术操作。（2）电视胸腔镜手术：适用于原发性自发性气胸。全身麻醉，双腔气管插管，健侧单腔通气。取健侧卧位，于腋中线第5或6肋间常规插入胸腔镜，在其观察下于腋前线第3或4肋间、腋后线第5或6肋间做2个操作孔，探明病变部位和范围，如小的肺大疱，可用钛夹在其基底部夹闭，如大的肺大疱，基底部比较宽，用切割缝合器（Endo GIA)后，残留部加钛钉间断夹闭，手术时间30～90min，平均50min。笔者近年来才开始应用VATS，共治疗18例。体会：VATS有创伤小、手术时间短、出血少、切口疼痛轻、并发症少，住院时间短等优点，但费用昂贵是其不足之处。（3）前外切口：适用于肺部基础病变重，胸腔有较广泛粘连束带的自发性血气胸者。患侧垫高30°,第4肋间进胸，切口长约8～10cm。本组应用该切口32例，其中血气胸19例，胸腔有广泛粘连8例，因肺部病变做肺楔形切除9例，肺叶切除2例，全肺切除1例。术中经过和术后恢复均顺利。体会：该进路对心肺功能影响小，便于观察病情；视野较大，便于胸内探查和手术操作；手术创伤比标准后外切口小。（4）标准后外切口：适用于巨大肺大疱，胸腔广泛粘连者，肺部基础病变需行肺叶或全肺切除者。本组17例采用后外切口进路，其中巨大肺大疱合并胸腔广泛粘连做肺大疱切除2例，肺楔形切除6例，肺叶切除7例，全肺切除2例。术后恢复尚顺利，平均住院时间18天。体会：该切口视野大、显露好，便于胸内各种操作，但切口长、创伤大、切口疼痛、恢复慢，住院时间长等缺点。（5）胸骨正中切口：适用于双侧自发性气胸，胸骨正中劈开，双侧同时进胸，如上叶肺尖部大疱切除缝扎。本组12例双侧气胸，其中在早期有2例做该切口，以后10例均采用双侧腋下小切口。体会：该进路创伤大、恢复慢，对心肺功能影响大，不美观，尽量不用此切口。
目前腋下小切口和VATS成为主要手术方式，两者具有各 上一页 [1] [2] [3] 下一页
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