不清是发生医源性胆道损伤的重要原因。遇到这种情况，笔者认为应紧靠胆囊壶腹部向胆囊管方向分离，找到二者交界变细部位，确认胆囊颈和胆囊管的连续性。若壶腹部内侧与肝总管或右肝管形成无间隙粘连，此时可采取逆行，半逆行或胆囊大部分切除术［3］。
2.2.3 仔细辨认胆囊管、肝总管、胆总管 “三管”关系手术时应将胆囊颈部向胆总管长轴垂直的方面适当牵引分离，以认真辨认胆囊管、肝总管、胆总管“三管”关系。为了弄清“三管”关系，现多数认为顺-逆结合法较好，剥离出胆囊管后先予套线牵引，暂缓结扎［1］。
2.2.4 术中操作 在解剖不清或有出血时，切忌盲目分离切断和结扎，应清楚的解剖辨认和彻底止血。医源性胆道损伤往往发生在“简单易行”的胆囊切除与非常困难的胆囊切除时，前者无疑是反映术者的轻率和盲目自信，后者则需要具体分析原因。Maingot说：“一个容易的胆囊切除和缺乏熟练技巧，又过于自信而浮躁的外科医生构成了一种不幸的结合”［1］，重温这一名言至今仍有教学意义。
2.2.5 其他 术野显露良好，要求麻醉完善，腹肌要松弛。此外，操作技术要熟练、规范。最重要的预防措施是用精湛的外科技术避免医源性损伤的发生［4］。
2.3 开腹胆囊切除术胆道损伤的处理 胆道损伤后，约50%病人可因异常的胆汁外漏或结构改变而于术中及时发现，另一部分病人则因术后出现胆汁性腹膜炎或梗阻性黄疸而于术后数天至数周内开始被发现［5］。胆道损伤一经确认，即应及时手术。手术方法依据胆道损伤的时间、部位、程度而定。
2.3.1 术后发现的胆道损伤可根据损伤情况做适当的一次性处理 例如小裂口或部分胆管壁被切开，横行缝合即可。如为胆管横断可
予对端吻合，从远期疗效来看，对端吻合的结局最好。胆管缺损＜2cm时，只要轻游十二指肠后吻合无张力时，作对端吻合。但若两端靠拢时有张力，则应施行胆肠Roux-en-Y吻合术。无论作何种修复，T形支撑管的留置均很重要，一般应保持半年左右，以防发生晚期的胆管狭窄。
2.3.2 术后2～3天内怀疑或发现胆管损伤时，应果断开腹探查 若胆管断端炎症反应尚轻，胆管壁组织相对正常，经修剪后仍可按上述原则处理。但经验表明，超过2天后发现的胆管损伤往往只能施行近端胆管外引流，待半年后肝门区炎症彻底消散，组织完全复原时再施行彻底性手术［1］。
因此，外科医师必须牢记胆囊切除术是一个颇具危险性的手术，绝不可掉以轻心，要终生都保持警惕，认真对待每个病例。解剖Calot三角时尤应小心谨慎，切断胆囊管前要反复确认无误，除非有十分的把握，否则胆囊管应在最后方可离断。
【参考文献】
1 高根五.胆囊切除术中的肝外胆管损伤.腹部外科，2003，16：266-267.
2 高根五.胆囊切除术.中国实用外科杂志，1999，19：634.
3 陈训如，毛静熙，周正东，等.腹腔镜胆囊切除术中预防肝外胆管损伤.中华外科杂志，1994，44：276-278.
4 罗华友，杨家印，刘自明，等.医源性胆道损伤的处理.腹部外科，2003，16：235-236.
5 嵇成祥，潘绪科.复腔镜胆囊切除术预防胆道损伤的体会.腹部外科，2003，16：143-144.
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