4例腹穿阴性，经多点穿刺后有3例阳性，与B超结果对照仍有6例假阴性。除了与穿刺方法、部位、穿刺针有关外，与受伤时间长短、出血量多少也有关。对于诊断性腹腔灌洗，由于存在费时、非特异性、假阴性、医源性损伤等原因，我科未采用。对于肝外伤的病例由于受很多因素的影响，想全部在术前确诊是不可能的。本组有3例术前并未诊断，由于合并肠破裂，症状被掩盖，B超由于气体多无法看到肝外伤，于术中探查时才明确。
2.4 肝外伤的治疗 肝外伤的处理原则是一旦确诊均需早期手术。我科对于Ⅰ、Ⅱ级单纯肝外伤的病例主张保守治疗。本组12例采取保守治疗，除2例Ⅱ级伤于入院24h后复查B超腹腔积血升至中量而手术外，余10例均保守治疗治愈。在保守治疗过程中，要绝对卧床休息、密切监测生命体征、动态复查B超、CT、血常规。对于Ⅲ级以上的肝外伤我们主张早期手术。手术治疗的目的是止血、清除失活的肝组织、阻止胆汁外溢、充分引流、处理合并伤。切口的选择：术前明确单纯肝外伤者，宜行右肋缘下斜切口；合并脾破裂时，行双侧肋缘下“人”字形切口；合并胰腺外伤时，行右腹直肌切口；肝膈面及肝后血管破裂，行胸腹联合切口。这样容易暴露，利于手术操作及处理合并伤。肝门是否阻断；Ⅱ、Ⅲ级不阻断，Ⅳ、Ⅴ级必须阻断，阻断肝门前宜静脉注射肌苷2.0g，以减轻肝细胞缺血损害、延长阻断时间，原则上不超过40min。手术方式的选择：能修补的尽量缝合修补，无法修补的则行非规则性肝部分切除。术中一定要注意止血彻底、结扎胆管防止胆瘘、不留死腔。残腔的处理：残腔以Ⅲ、Ⅳ级中多见，早期我们对于无法完全封闭的残腔以大网膜或明胶海绵填塞后再缝合，但术后有2例继发性出血。止血纱布因其体积大、有效止血面积广、止血效果好现已被我们应用于肝外伤中，效果明显，再未出现继发性出血的病例。因使用时间短，病例少，无法做科学的界定。是否安放T管：T管的放置有利于观察肝内是否有继发性出血，同时可减轻胆道压力防止胆瘘。但并非都要放置，对于Ⅳ级以上、术者不放心、创面深而又只行单纯修补、创面有胆管外露的病例宜采用。
2.5 肝外伤术后并发症
2.5.1 继发性出血 肝脏虽有较好的自凝功能及修复功能，但对于损伤较重、修补缝合不彻底者，仍有继发出血的可能，属术后早期较凶险的并发症，处理不当轻者可致后期形成肝脓肿，重者可致死亡。本组2例均为Ⅳ级，用明胶海绵填塞缝合后继发性出血，经保守治疗治愈。对于继发性出血程度较重的必须立即再次手术。
2.5.2 胆瘘 是肝外伤的另一常见并发症。主要是肝脏创面较大的胆管溃破，造成胆汁外溢。本组1例术后胆瘘，属早期手术，无经验，术中未行T管引流。术后24h从引流管引流出胆汁超过100ml，术后2～3周自行闭合治愈。胆瘘治疗主要是保持引流，加强营养。放置T管引流后未再出现胆瘘病例。
2.5.3 肝脓肿 是肝外伤的后期并发症之一。因创腔大、肝组织坏死、继发性出血、毛细胆管胆汁外渗等形成细菌良好的培养基，从而形成肝脓肿。小的脓肿可保守治疗，大的脓肿则需要手术切开引流。本组1例早期继发性出血，虽经保守治疗治愈，3个月后形成肝脓肿而再次住院手术治愈。
2.6 肝外伤术后护理 绝对卧床休息、密切观察生命体征、注意保持引流管的通畅、认真记录各引流管引流液的质和量、防止各并发症，如褥疮、上呼吸道感染、泌尿系感染的发生。
【参考文献】
1 吴孟超.肝脏外科学.上海：上海科学技术文献出版社，2000，503.
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