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研究腹腔镜直肠癌根治术的临床应用 |
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的技术困难。但是腹腔镜手术是否符合直肠癌肿瘤根治原则，其近期疗效是否以牺牲患者远期利益为代价一直是外科界争论的焦点。
事实上，腹腔镜手术与开腹手术只是手术形式上的差别，并不改变传统手术的根治要求：如血管离断部位、肿瘤肠管切除长度、直肠系膜切除和淋巴清扫范围，甚至在许多方面较传统手术更具有优势。研究已经表明，应用腹腔镜技术可实现对直肠癌病灶的可靠肿瘤学切除［1，2］，两者在淋巴结清扫数目、切除肠段长度和肿瘤上、下缘距切缘的距离等方面均无显著性差异。
众所周知，术后复发率与5年生存率是评价肿瘤根治术质量的重要指标。Patankar等［3］对172例腹腔镜结直肠癌根治术患者进行的超过10年前瞻性研究表明：腹腔镜组5年总生存率为69%，而开腹组64%，均高于美国权威癌症研究数据库NCDB中开腹患者5年生存率（62%）［4］。本研究完成腹腔镜直肠癌根治术40例，术后随访39例，平均随访18个月，仅2例发生肝转移或会阴部转移，无一例出现切口种植转移，可见腹腔镜直肠癌手术同传统手术相比同样较好的临床疗效。 腹腔镜直肠癌手术相对于传统开腹手术的优点不仅是手术创伤小、美容效果好、住院时间短、对术后生活质量影响小，其微创性更体现在免疫功能受影响小、术后胃肠道功能恢复快，而且术后可较早接受其他治疗。同时，因腹腔镜镜头本身的影像放大作用，使得术中对重要结构的辨认更为清楚，对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确，更有效地识别和保护盆腔植物神经丛等重要结构，使操作更为精确；尤其在深而窄的盆腔中操作，更较传统手术具有特别的优势。腔镜手术器械如超声刀、Ligasure等的应用能更完整地切除直肠系膜，确切止血，减少术中出血量。另外，在低位和超低位直肠癌保肛手术中，利用腔镜可以游离手术层面至更低水平，极大地提高保肛机会。本组47例直肠癌中癌肿下缘距肛缘6～8 cm的25例，2～3 cm的18例，其中27例顺利完成Dixon术，并且术后肛门功能恢复良好，这充分体现了腹腔镜手术的优势。
然而，腹腔镜直肠癌手术并不能完全取代传统的开腹手术，对于早期直肠癌、直径小于6 cm的T2～T3期进展期癌或者需姑息性切除的直肠癌腔镜手术更有优势；相反，对于同时性多原发结直肠癌
、T4期癌或已发生远处转移的结直肠癌非姑息手术，以及过度肥胖、肠梗阻、具有可能增加术中出血的疾病或状态、腹部手术史致腹腔严重粘连的患者则不适合实施腔镜手术。本组中7例中转开腹，其中：1例并发骶前大出血；2例为肿瘤浸润周围组织，直肠游离困难；2例因瘤体过大，切割闭合肠管困难；1例为过于肥胖和1例为腹腔广泛粘连。可见，正确把握腔镜手术的适应证对保证手术的成功性具有重要意义。
此外，由于腹腔镜手术术中探查只能“远观”，缺乏必要的手感［5］。因此，对于瘤体较小、未浸出浆膜的直肠癌患者肿瘤术中定位较为困难。为避免发生手术切缘不足，甚至切下的标本中不含肿瘤等情况，术前应采用多种检查手段如结肠镜、直肠腔内超声、钡灌肠造影、CT结肠三维成像等以做到准确定位。术中必要时可经结肠镜在病变黏膜下注射染料或做银夹标记辅助肿瘤定位。
腹腔镜直肠癌手术操作难度相对较大、技术要求高，“学习曲线”时间较长［6］，早期腔镜手术时间明显延长，术中出血量较多，甚至中转开腹。Gervaz等［7］总结中转开腹的常见原因为：肿瘤浸润、粘连、术中并发症、解剖异常、吻合问题、器械问题、患者无法耐受麻醉等。当然，只要有丰富的结直肠手术经验，较好的专业培训及初期技术指导，加上适当的手术练习即可熟练掌握此项技术，提高手术成功率。
总的来说，腹腔镜直肠癌手术体现了现代外科手术的微创要求，并且在肿瘤复发率和5年生存率上与开腹手术差异无统计学意义，甚至在淋巴清扫、骶前间隙及盆底解剖方面更具有优势。随着手术技术的进一步成熟、器械的不断开发和完善以及对腹腔镜手术无瘤原则的进一步理解，只要严格遵循恶性肿瘤根治性切除的原则，腹腔镜直肠癌根治术的远期疗效可以达到甚至超过开腹手术的水平。
【参考文献】
1 Franklin ME Jr，Rosenthal D，Abrego-Medina D，et al.Prospective comparison of open vs.laparoscopic colonsurgery for carcinoma:five-year results.Dis Colon Rectum，2005，39(10 Suppl）:35-4上一页 [1] [2] [3] 下一页
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