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探讨胃癌根治术中发生脾损伤的原因和处理 |
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例均发生在1997年前，也反映了我们对脾脏功能和脾损伤认识观念的转变。Pachter等［7］认为胃手术所致的医源性脾损伤多为Ⅱ级以下，Ⅲ级少见，Ⅳ级损伤一般不可能出现，因此，除了病理性脾脏，术中脾损伤绝大多数可以保脾止血。术中根据脾脏损伤分级采用不同的止血方法。对于一般的小出血点及脾包膜小面积撕裂伤直接电凝省时省力，效果良好，该法是把电能转换成热能，将电凝刀头靠近组织，利用刀头喷出的火花使组织凝固变性达到止血目的，同时可加用蛋白胶封闭创面，效果良好，本组共有9例使用该方法成功止血。有文献报道［5］脾叶或脾段血管损伤时出血量一般较大，此时单纯电凝效果不佳，可采用肌瓣或大网膜介导电凝止血法，此法最早应用于处理直肠癌根治术中骶前出血，将肌瓣或大网膜压迫在出血处，减少血流，再利用介导组织的缓冲降温使破损的血管缓慢凝固达到止血目的。本组采用该方法病例较少，为4例，止血成功。对于大多数的Ⅰ、Ⅱ级脾损伤我们都采用了缝合修补的方法，首先如无脾周围粘连，须用棉垫填塞脾窝，托起脾脏，方便操作，我们发生过因操作不当而进一步加重脾损伤的例子，然后用可吸收带针肠线在裂口处做兜底U形或8字缝合，将明胶海绵或大网膜填塞、衬垫，在其上再打结，打结时松紧适度，既能对受伤部位产生足够的挤压力，又不会切割脾组织。在实际操作中，我们发现网膜作衬垫，其支撑力比被血浸湿的明胶海绵大，并且有创面的组织都能释放凝血活素，可促凝血，其效果要好于明胶海绵。本组25例均采用该方法，取得成功。本组还有1例脾损伤做了脾下极部分切除术，该病例为拉钩暴力致脾下极动脉损伤及下极近1/2横断伤口，控制脾蒂，脾下极动脉结扎脾下极部分切除后创面用氩气刀烧灼止血，用蛋白胶封闭创面，最后用大网膜覆盖缝扎，止血成功。但目前该手术风险高，应慎重。胃癌手术时，脾损伤失血危及患者安全、妨碍手术的进行或止血、观察花费很长时间都是不允许的。因此，应选择简便、省时、可靠的止血方法，保证患者安全和胃癌手术的顺利进行。及时发现脾损伤是正确处理的前提，胃癌手术中发现不明来源的出血一定要检查脾脏，关腹前应把检查脾脏列为手术的常规步骤。
2.3 医源性脾损伤的预防 文献显示术中医源性脾损伤发生在胃部手术的所占比例最高。20世纪60年代至90年代国内外文献报道医源性脾损伤中因胃手术所致占23.9%～50
%［2，9～11］。对于医源性脾损伤重点在于预防，从本文可以看出，针对脾损伤的原因，手术医师必须有良好的解剖学知识和娴熟的手术操作技巧，手术操作必须轻柔，对脾损伤始终持有高度警惕和防范意识，并把脾周围情况作为手术探查的内容。术中注意保护脾周围韧带。胃部手术重点保护好脾胃韧带，有纤维束带者先远离脾脏将其剪断，如无脾周粘连，我们常在开腹后先用一至两块大纱布将脾脏垫起以减小此韧带的张力，力求在无张力条件下离断此韧带，手术要有良好的麻醉，切口选择要恰当，不宜过小，拉钩操作要轻柔，避免在左上腹使用深拉钩。医源性脾损伤不是一个新鲜的话题，但发生率并不低，应值得我们重视。
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