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探讨中枢性低钠血症的诊断及处理方法 |
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格限水，限制入量700～1000ml，病情危重者(血钠<120mmol/L)，补充3％高渗盐水，同时给予速尿20mg，2～3次/日。3～5天病情好转，血钠正常。卡马西平因能刺激ADH的释放，应避免应用，而苯妥英钠口服既能防癫痫，又能抑制ADH的释放。由于SIADH存在低血钠和高尿钠，提示机体并不真正缺钠，故补钠不能矫正低钠血症，反而刺激下丘脑兴奋而释放ADH，进一步加重脑水肿程度，患者可迅速出现中枢神经系统症状，甚至昏迷［4］。因此，一旦确诊为SIADH，则应迅速减少补液量，严格限水、限盐。由于速尿能稀释尿钠，作用强而迅速，因此是治疗SIADH的首选药物之一，但使用时须注意速尿所引起的低钾及其他电解质的丧失，应予以防治。
3.5 CSWS的治疗 CSWS的主要治疗除补钠，与SIADH限制水摄入治疗的不同之处是加强补液补钠、纠正低血钠与低血容量。
3.5.1 补充液体，纠正低血容量 对于CSWS者，在补钠的同时，必须着重补充液体，必要时补充白蛋白，本组每天补液量可达4000～6000ml，纠正低血容量，维持正常的脑灌注，改善微循环，降低脑血管痉挛和脑梗塞的危险性。补液须在监测CVP下进行，以及时掌握病人的血容量状况，指导补液量及补液速度，避免短时间内大量补液引起心力衰竭的发生。
3.5.2 补钠 CSWS的主要处理方法是补充血容量及持续输入钠盐，使病人出现正钠平衡。目前对补充钠盐量及补钠浓度尚存争议，传统的方法是计算补钠量大多都根据经典的补钠公式，损失钠量(mmol/L)=(血清钠正常值143－血清钠测得值)/体重/0.6(女性为0.5)，再按17mmo1 Na+相当于1g NaCl，根据血清钠缺失量，先给予一半，再加每天生理需要量4.5g NaCl。部分学者认为［7］如此计算补钠量往往偏低，很难纠正低钠血症，甚至治疗无效，应在前1天24h尿钠量基础上加5～10g NaCl。回顾本组CSWS的治疗经过，实际需要的补钠量远远超出按传统公式所计算的补钠量，我们的补钠方法是：参考24h尿钠总量加5g NaCl，最初治疗过程中每日监测血钠及尿钠，危重患者则每日2～3次监测血钠，初始每天补钠量50～60g NaCl。血钠纠正后，仍然需要长时间和较大剂量的补钠，才能维持血钠在正常范围。值得一提的是，本组患者血钠纠正后，需每天30～40g NaCl 才能维持正常血钠，切勿因血钠恢复正常，而减少补钠量，则出现血钠再度下降，病情反复。我们初始治疗几例CSWS，在血钠纠正后，予减少补钠量，结果再度出现低钠血症。此时如果机械地按公式计算补钠量，则会导致治疗失败。Steele［8］等认为以等张盐水补钠，会因所输入盐水的脱盐而使低钠血症进一步恶化。Ishiguro［9］认为静脉滴注高渗盐水会使血容量扩张，加重水在尿液中的丢失，所以应尽量肠道内补盐。Gowrishanka［10］等认为应采用与尿钠浓度相等的NaCl溶液补钠。CSWS患者所排的尿为高渗尿液，钠盐浓度>0.9%，完全补充等渗葡萄糖盐水不能纠正低钠血症，我们采用静脉和口服（或鼻饲）联合补钠，用3％的高渗盐水250～300ml，每8～12h 1次静脉缓慢补充，注意控制输液速度，其余用1.5%高渗盐水和等渗盐水补充，并口服或鼻饲5％盐水40～50ml，每4～6h 1次。补钠过程中，注意控制补钠速度，补钠速度过快可引起中枢神经系统脱髓鞘改变［1］，每小时将血钠升高速度控制在0.7mmol/L，使每天的最大变化幅度不超过20mmol/L，同时随补随测血钠浓度，以免矫枉过正。本组未发生补钠相关并发症。
3.5.3 CSWS病程 CSWS的病理基础是尿钠排泻过度，而低钠血症、血容量不足只是继发表规，病情恢复应以尿钠恢复正常为标准，而非血钠浓度和血容量。本组病程在1～4周不等，同步于神经系统疾病趋平稳和恢复。CSWS的限时性原因在于神经系统病情的恢复，某些分泌ANP、BNP、EDLS的神经元功能修复，血中的强利钠因子减少且恢复到正常水平，尿钠减少而血钠升高，达到钠盐平衡。
【参考文献】
［1］ Rabinstein AA, Wijdicks EF. Hyponatremia in critically ill neurological patients ［J］. Neurologist,2003,9(6):290-300.
［2］ Gionis D, Ilias I, Moustaki M, et al. Hypothalamic-pituitary-adrenalaxis and interleukin-6上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页
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