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探讨外伤性蛛网膜下腔出血的腰穿治疗 |
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摘要： 目的 探讨腰穿对外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的防治效果。方法 选择以Fisher分级it-IV级的外伤性蛛网膜下腔出血且不具备手术指征的患者90例。出现延迟性缺血性神经功能障碍的症状与体征时（不包括脑外伤再出血、脑积水、水电解质紊乱等）,同时经脑多普勒(Traps crania lD oppler，TCD，检查大脑中动脉平均流速(V.MCA)> 1 20cm/s确诊为脑血管痉挛。结果 每日分2～3次行腰穿共排放血性脑脊液总量80～122.5ml，平均（102.3±0.71）ml，连续7～10天，发生症状性血管痉挛8例，均在治疗后5天内缓解;痊愈52例，中残14例，重残10例，植物生存11例，死亡3例;出现脑梗死2例，无脑积水发生。结论 外伤性蛛网膜下腔出血后连续腰穿排放血性脑脊液清除蛛网膜下腔致痉挛物质，可以预防和缓解血管痉挛，是外伤性蛛网膜下腔出血有效的治疗措施。
关键词： 外伤性蛛网膜下腔出血;脑血管痉挛;腰穿
脑血管痉挛是外伤性蛛网膜下腔出血患者的主要并发症之一，影响颅脑外伤患者的预后。如何预防外伤后脑血管痉挛的发生和缓解脑血管痉挛的程度是神经外科医生必须面对的难题［1］。本文采用连续腰穿排放血性脑脊液治疗外伤性蛛网膜下腔出血以探讨其实用性与有效性。
1 资料与方法
1．1 一般资料 我院自2005年1月—2008年5月，应用腰穿治疗外伤性蛛网膜下腔出血 90例，男56例，女34例，年龄19～58岁，平均34岁。致伤原因:交通事故65例，击打伤15例，坠落伤10例，外伤至入院均在24h以内，均无外科手术指征。按Fisher分级:H级20例，M级54例，N级16例。按照入院时GCS评分分组:GCS 13～15分26例，GCS 9～12分46例，GCS 1～8分18例。
1．2 具体方法 上述患者于确诊合并蛛网膜下腔出血后尽早行腰穿排放血性脑脊液治疗。（1）材料:一次性腰穿包；（2）操作:患者去枕侧卧位，双下肢和头部尽可能靠近胸腹部，常规消毒皮肤，选择L3～4或L2～3间隙为穿刺点，局麻下行腰穿排放脑脊液，排放过程中估计颅内压较高的患者需要用穿刺针芯部分阻塞引流孔缓慢放出脑脊液，使颅内压降至正常范围后，再完全拔除针芯，一次排放脑脊液量30～50ml，每日2～3次，拔出穿刺针后要使患者去枕平卧2h。（3）观察指标:每日排放脑脊液总量、脑脊液颜色和生命体征。并在外伤后第1、3、5、7、10天和第14天行经颅多普勒(transcranialdoppler,TCD)检查大脑中动脉平均流速，确定是否存在脑血管痉挛及其程度。症状性脑血管痉挛的判断标准为:脑血管痉挛的诊断采用排除法，即出现延迟性缺血性神经功能障碍的症状与体征时，排除脑外伤再出血、脑积水、水电解质紊乱等，同时TCD检查大脑中动脉平均流速(V.MCA) > 120cm/s，方可确诊。于出院前复查CT，观察有无急性脑积水及脑梗死，并于6个月后随访患者有无慢性脑积水。
1．3 统计学方法 处理所有数据均通过SPSS 10.0 软件进行统计学处理，均数以x±s表示。
2 结果
患者每日经腰穿排放血性脑脊液量80～122.5ml，平均102.3±0.71ml。连续腰穿时间为7～10天，共发生症状性血管痉挛8例，均在治疗后5天内缓解。
临床治疗结果：痊愈52例，中残14例，重残10例，植物生存11例，死亡3例；出现脑梗死2例，无脑积水发生。
3 讨论
脑外伤后常有蛛网膜下腔出血，积血多在大脑半球沟裂中，其中位于脑室及脑底池中的积血危害最大。 Fishe:发现脑血管痉挛的发生率及其严重程度与蛛网膜腔积血量明显相关。相关研究表明SAH后脑脊液中血管收缩因子内皮素的升高和血管舒张因子一氧化氮的降低对脑血管痉挛的发生发展有一定的作用［2～4］。
连续腰穿排放血性脑脊液可使外伤性蛛网膜下腔出血(TSAH)的患者通过脑脊液自然循环的途径加速蛛网膜下腔内残血的清除［5］，促进脑脊液的再生成，而淡化血性脑脊液的浓度。故笔者认为在外伤性蛛网膜下腔出血后实施连续腰穿将[1] [2] 下一页
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