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谈全量放疗后复发性食管癌的外科治疗体会 |
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低均不宜拔脱,对于位于气管分叉至主动脉弓上缘水平的病例,以右侧开胸,三切口的术式较好[4]。优点有:①良好的暴露可以对肿瘤行较好的廓清;②可较好的利用电刀止血,减少渗血,特别是对放疗后3个月内进行手术的病例;③提高了手术的安全性和切除率。当然右侧入胸的损伤大,并发症多,也是它的不足[5]。放疗后的食管受损而且血运差,发生吻合口瘘的机会明显增加,本组吻合口瘘的发生率为9．7%,而胸内瘘是导致患者死亡的主要原因。经过多年的实践,颈部吻合是一种最安全可靠的方法。即使有瘘的发生,一般不会有严重的后果。本组病例中3例发生癌性食管气管瘘;2例隆突处穿孔,其中1例右主支气管食管穿孔无法切除,后行肿瘤上下缘食管切除,残端关闭,食管颈部消化道重建,另1例梗阻患者施行了弓上食管胃侧侧短路,减缓了患者症状,为继续治疗创造了条件。肿瘤游离过程中发生溃破后,要进行认真冲洗,防止发生胸腔感染,因全量放疗后胸膜腔较广泛的纤维化,胸膜的吸收和抗感染能力明显下降,易导致胸腔感染,防治的办法为用稀碘液进行冲洗消毒,并置入抗生素防治感染。
3．3 围手术期的处理 全量放疗后复发的病例,多数患者营养较差,且免疫功能低下,术前应进行系统的全面检查,给予适当的静脉高营养,提高手术的耐受力和促进切口愈合。术中除严格无菌操作外,还要进行认真的胸腔清洗,抗生素溶液防止胸腔感染,为防止放疗后肺损害所致的肺部感染和呼吸功能不全。本组在应用抗生素预防感染的同时,对胸内主动脉弓上吻合和颈部消化道重建的病例,常规应用>72 h的糖皮质激素治疗,减轻放疗后肺组织的充血、水肿和纤维化性肺损害,缓解患者的创伤症状。对体质较差的患者和颈部重建的患者给予必要的呼吸机支持。全量放疗后呼吸道并发症为死亡之主要原因,手术中搓揉及对肺门的牵拉和肺组织的放射性纤维化,常使肺组织充血、水肿、呼吸道分泌物增多及呼吸功能不良易发生感染及肺不张[6]。要鼓励患者咳嗽排痰,同时要及时抽取呼吸道分泌物,防止呼吸衰竭。本组病例的治疗体会,提示对放疗后的患者排除远处转移后,要积极争取手术治疗,在渡过围手术期后,患者的生存质量是比较好的。总之作为放疗失败后的补救手术,本组术后1、3、5年生存率可达67．9%、26．8%、18．7%。笔者认为可接受。但同时伴有较高并发症和死亡率,以及较多的姑息手术和探查术发生率。因此,选择适应证时应非常慎重,尤其是术
前应准确判断手术的彻底性和患者的耐受能力,充分估计手术难度,选择适当的手术方式,并对术后并发症作出相应的预测和及时的处理。
参考文献
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［6］ 段德溥,等.食管癌根治量放疗后复发再手术治疗.中华胸心血管外科杂志，1988，14(5):305.
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