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探讨外伤性截瘫患者的泌尿系管理 |
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便膀胱周期性扩张刺激膀胱功能恢复。Bennett等对70例女性脊髓损伤患者膀胱治疗结果进行分析，认为间歇性导尿是最佳选择。因此，现已成为急慢性脊髓损伤患者膀胱管理最常见的方法［1～5］。2～4 h导尿1次，不留置导尿管。导尿时宜选择稍细的导管，插入时需有足量的润滑液润滑管道，以免损伤尿道或反复插管致尿道黏膜水肿。在两次插管之间嘱患者自行排尿，同时采用其他方法刺激排尿，如叩击耻骨上区、拍大腿等［6］。方玉美等［7］对脊髓损伤患者间歇性导尿体位进行了探讨，结果提示，排空膀胱内的尿液较佳的导尿体位是侧卧位，并认为侧卧位可减轻腹部和髂骨手术患者的痛苦和不适，减少女患者的窘迫感和焦虑。另有些研究者在使用间歇导尿时选择吸水性低摩擦尿管，这种尿管吸水后表层摩擦力比普通尿管加上润滑剂的表层摩擦力要低10倍，对尿道上皮的损伤较小，并对防止泌尿系并发症的发生有良好作用［8］。为了避免插管引起的尿道损伤及导尿不及时引起的膀胱过度充盈，有学者开发出带小型超声诊断装置的排尿预警系统，能够判断膀胱容积，使导尿次数减少，防止膀胱过度充盈，并减少并发症发生［9］，帮助膀胱恢复自主性排尿节律。间歇导尿治疗需要反复插尿管，尿道并发症特别是尿道狭窄会随时间延长而增加。
2.5 手法按摩挤压排尿 不完全性截瘫患者在伤后5日，完全性截瘫在伤后2周，即开始应用手法按摩挤压排尿，进行膀胱功能训练。具体做法为：在膀胱充盈、膀胱底达脐上二指时，即进行手法按摩排尿。操作者用单手由外向内按摩患者下腹部，用力均匀，由轻而重，待膀胱缩成球状，一手要托住膀胱底，向前下方挤压膀胱。排尿后操作者将左手放在右手背上加压排尿，待尿不再外流时，松手再加压1次，力求排尽。对尿失禁患者，用力要稍大，方向朝会阴部；对痉挛性截瘫患者，按摩时间约15 min，手法要轻。在挤压时应注意:（1）压力要适宜；（2）女性患者要特别注意会阴部的清洁;（3）饮水量2000～2500 ml，因挤压后膀胱还存在一定残余尿，以起到自然冲洗的作用。通过膀胱功能康复训练，力求达到：不用导尿管；随意或虽不随意，但能有规律地排尿；没有或仅有少量残余尿，没有尿失禁特别没有滴漏性尿失禁。
3 讨论
文献报道［10,
11］，泌尿系统功能障碍引发的肾衰竭是导致截瘫患者晚期死亡的第一位原因，截瘫患者伤后25年的病死率为49％，其中因肾衰竭而死亡的占43％～50％。截瘫患者的膀胱括约肌因失去神经支配后，发生功能障碍，出现尿潴留和尿路感染，而膀胱内高压状态导致膀胱-输尿管反流，又逆向损害肾功能，最终导致肾衰竭。因此，控制或消除泌尿系感染，建立自主性排尿节律，降低膀胱内压，保护肾脏功能，治疗截瘫患者神经源性膀胱，促进了膀胱括约肌功能的恢复，明显缩短了导尿管的留置时间。由于手术及其他治疗手段的发展，不完全性脊髓损伤的预后已明显改善，尤其是近十年来内固定技术的进步，使得不完全性脊髓损伤的脊髓功能恢复程度和进度都得到了大幅度的提高［12］。不完全性截瘫时，随着脊髓功能的恢复，膀胱功能也逐步恢复。但如不加强膀胱逼尿肌的功能训练，膀胱功能的恢复可能减慢，保留导尿的时间势必延长。导尿管的长期留置，增加了尿路感染的机会。目前，完全性脊髓损伤脊髓机能恢复的可能性仍极小［13］。因此，完全性脊髓损伤患者的留置尿管时间较长，尤其是脊髓圆锥及马尾完全损伤者。对于完全性截瘫患者，应用手法挤压按摩加强膀胱功能训练，留置尿管的时间会明显缩短，这可能与按压刺激促进反射形成有关。但尿路感染的发生率仍较高，考虑可能因尿管留置时间较长，从而不可避免地发生了尿路感染。总之，在截瘫护理中，应用挤压按摩法排尿，操作简单，并发症少，明显缩短了保留导尿的时间，促进了膀胱功能的恢复，值得临床推广。
【参考文献】
1 Yadav A,Vaidyanathan S,Panigrahi D.Clean intermittent catheterization for the neuropathic bladder J Paraplegia,1998，316：380.
2 Perkash I,Giroux J.Clean intermittent catheterization inspinalcord injury patients：a follow up study J.JU rol，1993，149（5）：1068.
3 Dmochowski RR,Ganabathi K,Leach GE.Nonoperative management of the uri上一页 [1] [2] [3] 下一页
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