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谈小儿肺部细菌性感染的抗生素优化治疗 |
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摘要： 小儿支气管肺炎大多数是由细菌感染引起，需要抗生素治疗。本文旨在探讨小儿肺部细菌感染的抗生素优化应用。在抗生素的常规使用原则上重点介绍了抗生素给药方式的优化，经验用药基础上的抗生素优化治疗，抗生素血清浓度在肺部组织的穿透力，细菌耐药的优化治疗等内容。
关键词：肺部感染；抗生素；优化治疗
支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，肺部感染泛指下呼吸道和肺实质感染；而肺实质感染包括肺炎和肺脓肿，细菌性肺炎以肺实质受累为主，虽然病毒、真菌、寄生虫等各种病原体可引起肺部感染，但发展中国家小儿肺炎以细菌感染性最为常见。经肺穿刺研究资料证明，绝大多数重症肺炎是由细菌感染引起，或在病毒感染的基础上合并细菌感染，故需用抗生素治疗。使用原则：根据病原菌选用敏感药物；早期治疗；联合用药；选用渗入下呼吸道浓度高的药物；足量、足疗程。重症宜经静脉途径给药。
1 给药方式的优化
我国卫生部对轻症肺炎推荐使用头孢氨苄头孢菌素类属于β-内酰胺类抗生素，β-内酰胺类
抗生素包括青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、单酰胺环类。在治疗细菌感染肺部疾病中最常用-内酰胺类抗生素，因此如何优化使用β-内酰胺类抗生素显得更加迫切，文献报道在诱导的中性粒细胞减少大鼠肺炎克雷伯菌肺部模型中，用不同剂量和不同时间间隔的头孢噻肟钠治疗，计算24 h后不同给药方式肺中残留的细菌菌落数与曲线下面积(AUC)和药物峰浓度(Cmax)没有相关性，而与大于细菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，体外的杀菌试验表明，当β-内酰胺类药物浓度达到细菌最低抑菌浓度的4倍以上，再增加药物浓度，并不增加杀菌作用，杀菌活性与浓度不呈正比，而与抗菌药物MIC的时间（T＞MIC）正相关，这就要求使用药物在体内有适宜的浓度，β-内酰胺类抗生素大多数半衰期在1～2h，要达到适宜的40%～70%的T＞MIC，需用每日3～4次给药这在门急患者很难做到。对住院患者静脉给抗生素常用持续静脉滴注、间隔静脉滴注和快速静脉推注3种方法。比较3种给药方式的药动学过程，除了最大峰浓度的差别外，快速静脉推注和间隙静脉滴注有一个最低谷浓度，而持续静脉滴注则有一个稳态药物浓度，但许多抗生素在室温下并不稳定，因此不可采用持续静脉点滴的方式给药，从患者的角度来说，除了重症监护的患者，持续24 h接受静脉药物治疗也不实际，临床更多采用的方式是快速静脉滴注和间隙静脉滴注。
2 抗生素血清浓度在肺部组织的穿透力
抗菌药物药效和体外敏感试验破折点依据是抗菌药物的血清浓度，抗菌药物进入人体内后必需穿透血-支气管屏障和血-肺屏障才能达到感染部位。药物在肺内转运和穿透屏障的主要方式包括弥散、渗透和主动转运进入肺组织，β-内酰胺类药物是非脂溶性的药物，不能象大环内酯类药物一样渗透到肺组织，但它在炎症组织穿透力提高，在抗生素普遍敏感的时代，β-内酰胺类药物对大多数细菌的MIC非常低，而当今随着细菌耐药成为一个普遍遍问题，许多抗菌素对细菌的MIC不断上升，肺组织的浓度和MIC的比值就成为一个影响疗效的关键因素。因此在治疗肺部感染时选用抗生素应当选取保证药物浓度覆盖常见的下呼吸道感染致病菌如肺炎链球菌和产超广谱β内酰胺酶的肠杆菌。 3 抗生素的优化治疗
由于小儿肺炎病原学检测常需侵入性操作，细菌培养和抗生素敏感试验又至少要待3～5 d，故小儿肺炎多始于经验性选用抗生素。所谓“经验性”的依据是小儿肺炎病原学的构成谱，因此CAP、HAP、新生儿感染性肺炎抗生素选用方案各不相同，医生应该根据患儿肺炎严重程度、年龄、胸部X线片特征以及当地细菌流行病学监测资料等而选择抗生素。对于社区获得性肺炎选用的抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌。肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素G或羟氨苄青霉素；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素G，但剂量要加大，也可选用第1代或第2代头孢菌素，备选头孢曲松或头孢噻肟，或万古霉素。青霉素高度耐药或存在危险因素者首选万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟。流感嗜血杆菌：首选（羟氨苄青霉素+克拉维酸）或（氨苄青霉素+舒巴坦），备选第2～3代头孢菌素或新大环内酯类（罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）。葡萄球菌：MSSA、MSSE首选苯唑青霉素或氯唑青霉素，备选第1代、第2代头孢菌素。MRSA、MBSE首选万古霉素或联用利福平。而新生儿感染性肺炎则经验选用羟氨苄青霉素或氨苄青霉素，病情严重者可用头孢曲松或头孢噻肟，高度怀疑沙眼衣原体或解脲脲原体者可选用大环[1] [2] 下一页
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