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探讨儿童复发性喉乳头状瘤临床治疗 |
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目前国内治疗喉乳头状瘤有多种方法，然尚无防治喉乳头状瘤复发的特效方法,Deunas等［8］报告7%患儿手术100多次,也有的报道半数患儿手术10多次。王挥戈［9］手术治疗44例喉乳头状瘤，仅18例长期缓解。因此喉乳头状瘤治疗理念是应用综合治疗手段致力于解除喉梗阻和减缓病灶的复发。喉乳头状瘤复发主要是上皮成熟过程可能发生障碍而形成喉乳头状瘤。临床上乳头状瘤患者正常喉黏膜上皮中HPV-DNA的恒定，所以有些患者虽经精细的外科手术治疗，但因有病毒残存于体内而成为乳头状瘤复发的原因。这种临床上恒定存在于正常喉黏膜上皮中的HPV，单靠手术治疗难以根除。手术摘除肿瘤后，复发的位置主要有两处：摘除肿瘤的原位置；原肿瘤周围形态正常的组织损伤。其原因可能与手术切除不够彻底，有残余的微病灶存在有关［10］。邻近形态正常的组织受喉乳头状瘤病毒侵袭可能是复发的另一原因，因此手术时彻底摘除乳头状瘤是延长和避免复发的一个重要手段。我们在复合静脉麻醉用鼻内镜指引下显微吸切器切除患儿的肿瘤，同时激光手术治疗协同，先行一侧喉部激光2周后再行另一侧。在2～3周内再行激光治疗喉部病灶，在短时间内治疗2～13次。 如此治疗后部分患者达到治愈，笔者认为主要是反复、短时间内激光治疗，因局部过热、汽化和炭化作用能杀死喉黏膜上皮中HPV-DNA，同时短时间内喉乳头状瘤刚刚再次复发，这时治疗乳头状瘤清晰，治疗范围很好控制，且用激光治疗的功率小，其治疗过程中激光气化肿瘤组织和正常组织的深度好掌握。术后发生各种并发症总发生率为3.86%,主要是声带粘连，气管切开2例，无死亡。其并发症的发生率均低于文献报告的数字。说明本手术短期内虽次数多，仍安全可行,且操作简便,采用CO2激光和鼻内镜微创外科技术来处理喉部病灶,可更好地保护喉的正常黏膜和功能,减少并发症。
有学者提出气管切开对乳头状瘤气管内扩散有促进作用,但目前仍有许多医师对复发性呼吸道乳头状瘤造成喉梗阻需气管切开术适应证掌握过松,忽视了气管切开术及以后的护理造成的医源性损伤与乳头瘤气管内扩散的关系。Shapire AM等报道［11］20%左右的无气管切开患儿和60%～70%的气管切开患儿出现气管病变,说明气管切开对气管内病变有明显促进作用。我们的统计结果虽有相同，但乳头瘤气管内扩散少。Derkay［12］
等认为许多患儿必需气管切开,主要是这部分患儿发病早,病情重,有些患儿在气管切开前就有气管内病变。然笔者的结论完全不同，认为患儿的病情轻重,表现在喉梗阻程度和复发的周期长短的差异上,喉乳头瘤自发向气管发展的趋势不强。喉梗阻多为肿瘤发展阻塞所致,并不是因为肿瘤侵犯气管。在严重呼吸道梗阻情况下,笔者首选局麻下强行摘除部分肿瘤,解除呼吸困难，再行气管插管,只要技术熟练,全麻后气管插管均可成功。成功插管建立呼吸通道后,立即使用有效和安全的鼻内镜下显微激光手术,既可切除肿物又不引起严重喉水肿,术后可立即拔管,不需气管切开术。2000年后在本科就治的<5岁的患儿均出现过不同程度呼吸困难,但我们绝大多数未再进行气管切开,有效地减少了气管切开和气管内乳头状瘤的出现。然喉梗阻Ⅲ度以上患者，无法在极短时间摘除肿瘤，需行气管切开。气管切开术中操作应快、轻，再在鼻内镜下显微激光手术尽可能完全摘除肿瘤。短期内重复激光治疗，不仅可达到喉部肿瘤根治的目的，而且可避免气管内扩散。现在认为气管切开后较早拔管出现气管内肿瘤的可能性明显小于不拔管者,本组患儿中也观察到有此趋势。我们主张在气管切开术后应尽早拔管,减少气管黏膜损伤导致的肿瘤向气管扩散的可能性。
【参考文献】
1 Rabiya S.Tuma, Pediatric Recurrent Respiratory Papillomatosis: Fighting the Battle of a Rare But Serious Disease. ENT Today，2006,10:10-12.
2 Bomholt A. Juvenile laryngeal papillomatosis. An epidemiological study from the Copenhagen region. Acta Otolaryngol，1988，105:367-371.
3 Bomholt A. Laryngeal papillomas with adult onset. An epidemiological study from the Copenhagen region. Acta Otolaryngol，1988，106:140-144.
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