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探析老年患者术后肺部并发症的防治策略 |
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放、增加NO合酶的活性以及增强肺血管对α-肾上腺素能受体激动剂的敏感性等。这些作用均可能促进PPCs的产生。另外，全麻还可引起肺部的机械性、结构性和功能性的改变，同样可能导致PPCs。全麻还对膈肌运动有显著影响，使膈肌的腹侧和背侧产生近乎抑制的位移，这就可能会使上部肺区通气过度而下垂部位的肺区通气不足。使用肌松药后的残余作用对PPCs的发生有重要的作用。
4.2 区域麻醉 有理论上的优点：(1)术后可行有效的镇痛；(2)减少对膈肌反射的抑制；(3)不使用肌松药；似可减少PPCs的发生。但实际上一些meda-分析结果表明，这些效果还不能肯定。因为硬膜外阻滞可使其他的呼吸肌－肋间肌和腹肌运动受到影响，同时不能阻止通过膈神经和迷走神经对呼吸肌的反射性抑制。一项大型随机回顾性meda-分析总结了141项临床研究，共计对9559例手术患者术后的各种并发症发生率、死亡率、预后进行了详细分析，结果表明，无论在围手术期的并发症如：静脉血栓、心肌梗死、出血、肺部并发症、肾衰的发生率以及死亡率上椎管内麻醉均优于全身麻醉。笔者进一步认为，椎管内麻醉的这些优势的机制主要是源于改变了体内的凝血状态、增加了血流、椎管内镇痛改善了呼吸幅度，更重要的是减轻了外科手术的应激反应，而全身麻醉在此方面弱于椎管内麻醉。这项报道因为是分析1997年以前的病例，由于当时使用的是旧的全身麻醉技术和药物，加上手术医生水平的差异，因而其客观性还是受到一定质疑。尽管如此美国内科医师协会还是把全身麻醉列为术后PPCs的危险因素之一［2］。 5 术后镇痛方式对PPC的影响
在一项随机对照的 meta-analyses 研究中评价了七种不同的镇痛方式对PPC的影响。包括：硬膜外应用阿片药物，局麻药，阿片＋局麻药，胸、 腰段硬膜外分别用阿片药物，肋间神经阻滞，伤口浸润阻滞，胸膜内注射局麻药。测量和分析所有病人的第一秒用力呼气容量 (FEV1), 最大肺活量 (FVC), 肺活量 (VC), 呼气流速峰值(PEFR), PaO2和肺不张、肺感染、肺并发症。结果表明，与静脉阿片类药物镇痛相比，硬膜外应用局麻药镇痛能减少术后PPCs的发生率，但由于资料和数据判读上的一些差异，这些结论的可靠性还待评定［3］。
6 如何减少老年手术病人术后PPCs
6.1 术前准备 （1）评价全身状况：心、肺、神经系，治疗并存症状； 肺功测定只用于治疗目的；（2）胸片只用于评价肺部并存的症状；（3）血气分析；（4）尽可能早停烟；（5）治疗并发症（抗生素，支气管扩张药，激素）；（6）若需改善肺功，则延期计划手术;（7）术前教育病人术后深呼吸的方式; （8）镇痛治疗以利术后早期下床活动
6.2 麻醉剂和手术 (1)考虑区域麻醉和有效镇痛，缩短手术时间; (2)使用腔镜技术。
6.3 术中 (1)考虑喉罩和类似用具，特别是支气管痉挛;(2)减少长效肌松药使用；(3)术中局部麻醉剂浸润；(4)维持容量，保证气道分泌；(5)机械呼吸伴手法通气，PEEP膨肺（间歇性）；(6)考虑使用低浓度氧，防止吸收性肺不张；(7)允许性高碳酸血症，避免高气道压和大潮气量通气。
6.4 术后 (1)肌松剂作用完全消失后才拔管；多模式镇痛，包括非甾体镇痛药、神经阻滞等优化镇痛效果，减少阿片药物应用；(2)早期的呼吸锻炼，深呼吸，肺活量锻炼等；(3)早下床活动；(4)保持容量，利于气道分泌排痰。
7 结语
术后肺部并发症（PPCS）对非心血管手术患者是一种重要的危险因素［4］。术后肺部合并症与心脏并发症一样普遍，且对患者死亡率、致残率及延长住院时间方面与心脏并发症起着相类似的作用。肺部并发症可能会导致更高的术后远期死亡率。临床医生应当采取措施减少病人术后肺部并发症的发生。已证实与病人相关的危险因素包括慢性阻塞性肺病、年龄超过60岁、ASA分级在Ⅱ级以上及充血性心衰，这些因素可大大增加术后肺部并发症的发生。此外，手术时间长、腹部手术、胸部手术、神经外科手术、头颈部手术、血管外科、主动脉瘤修复以及急诊手术，这些因素都可增加术后肺部并发症的发生。全身麻醉及血清白蛋白浓度低于35上一页 [1] [2] [3] 下一页
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