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探讨胆石症合并门脉高压症手术方式 |
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的不同环节上手术时机的选择。当病程处于胆道梗阻、胆道感染或肝纤维化阶段，甚至胆汁性肝硬化的早期，此时肝功损害不明显或为可逆性，门脉高压尚不明显，应争取尽早行根治性手术，在取出结石的同时，必须彻底纠正胆管狭窄，同时行大口、通畅的胆管－空肠Roux－en－Y吻合；如患者情况或技术条件不允许，可在取出结石的同时，于左右肝管内放置Y型管支撑引流，这样可有效地阻止胆汁性肝硬化、门脉高压的发生，同时也为后期手术创造条件。而当病程进入胆汁性肝硬化、门脉高压症阶段时，主要矛盾发生变化，加之肝硬化患者中胆石症发病率明显增高的附加因素的影响[3]，从而形成胆石症－胆道梗阻－胆汁性肝硬化－门脉高压症－胆石症的恶性循环，此时手术，无论内外引流，均易导致腹腔及上消化道出血、感染、肝功能进行性恶化和肝肾综合征的发生。故有学者主张在肝功能分级Ⅰ～Ⅱ范围内行一期手术，死亡率可明显降低[4]；本组肝功能为Child A级的22例患者中，除4例术后出现肝肾综合征外，其余顺利恢复，亦支持上述观点。而本组20例肝功为Child B和Child C级的患者中有9例死亡，死亡率为44%，与Child A级相比，差异有统计学意义（P＜0．01）；其中1例在仅行外引流且引流通畅的情况下，仍出现肝功能进行性恶化，最终死于肝功能衰竭和肝肾综合征，提示在肝硬化严重的情况下，无论手术大小、手术方式如何，均有可能出现严重后果，应谨慎从事。不少学者将肝硬化、门脉高压症时的胆道手术作为最危险的手术，是有一定道理的[5]。
3．3 手术方式的选择
胆石症合并门脉高压症一期或二期手术治疗，手术先处理胆石症还是门脉高压症、采用断流还是分流、内引流与外引流二者哪一个更为有效和安全，目前诸多学者意见尚未统计[6,7]。从本组情况分析，对于Child A级的患者，笔者主张采用一期、根治性的手术方案。彻底清除结石、纠正狭窄，行胆肠内引流，必要时行肝段或肝叶切除，同时行断流或分流术；至于选择断流或分流，尚无定论，可根据术者对二种术式的熟练程度决定。本组Child A级的患者全部行一期，根治性的手术，预后良好，此与院外的结果一致。而对于Child B和Child C级的患者，笔者认为，治疗应遵循“个体化治疗”的原则，应根据具体情况选择最为妥当的方案，尽可能缩小手术范围和创伤，以胆石症治疗为重点。如患者情况较差，可采用简单的外
引流术，术后使用胆道镜取石；门脉高压的治疗，如情况允许，可行二期断流或分流术，亦可在处理胆石症的同时行食道周围静脉离断或术后内镜下治疗，而不宜行一期门奇静脉联合断流术或分流术 。本组Child B和Child C级的患者手术治疗有近50%的死亡率，而采取保守治疗的患者却获得较长的生存率，就充分说明了这一点。对于胆石症和门脉高压何者优先处理的问题，笔者认为胆石症性门脉高压与门脉高压性胆石症之间有所不同。胆石症性门脉高压的病理基础是胆石症，将其彻底解决后，肝硬化、门脉高压可以得到控制，肝功可以逐步恢复，故应采取积极的、彻底的治疗方针；而门脉高压性胆石症其病理基础是肝硬化，胆石症仅仅为其并发症，彻底解决胆石症并不能缓解或控制门脉高压，故治疗应以控制症状为主，手术应作为最后的治疗手段。且宜在肝功允许、充分准备的情况下实施简单的微创、介入等方式。无论哪一种疾病，均不宜急诊状态下手术，因为此类患者肝脏储备的代偿能力较差、在感染、发热、出血、和休克等因素的侵袭下，更易导致肝功能衰竭和肝肾综合征的发生。充分的围手术期处理，包括尽快有效地改善全身情况、足量强大的抗生素控制感染，积极的肠内及肠外营养，补充维生素K1及凝血因子，提高白蛋白水平和消除腹水以创造良好的手术条件和降低手术死亡率至关重要[8]。
3．4 术后肝功的变化和维护
本组患者，无论行复杂的内引流同时附加分流或断流术，还是仅行胆道手术，甚至行简单的外引流门脉高压行保守治疗或介入治疗，术后的3～7 d内均出现肝功能恶化，此与梗阻性黄疸但无胆汁性肝硬化的患者有着显著的差别。其中明显的是术前DB>1/2TB转变为DB<1/2TB，转氨酶明显增高，提示肝脏损害的主要原因由术前的梗阻性转化为肝细胞性。而二者叠加的结果必然是肝细胞损害的加剧。这种肝功能损害远较单纯性梗阻性黄疸的患者恢复困难，很多患者术后1个月在胆道造影证实引流通畅的情况下，ALT、y－GT、TB、DB仍居高不下。本组有4例患者在胆道引流畅通、多种药物护肝的情况下，肝功仍持续恶化，最终死于肝功能衰竭和肝肾综合征，提示此类患者术后肝功的维护非常重要。笔者使用清开灵注射液、葡醛内酯与能量合剂联合护肝，在TPN支持下，使很多患者安全度过了围手术期。需要注意的是TPN对肝功能的损害业已受到广泛关注，而现已开始使用于临上一页 [1] [2] [3] 下一页
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